“奧巴馬醫(yī)改”讓多半民眾失望
廖政軍
作為奧巴馬政府的一項(xiàng)重要政績(jī),美國(guó)白宮一直在力推新的醫(yī)保改革法案即《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》,但自法案推出之日起卻飽受爭(zhēng)議。如今,這一習(xí)慣被稱為“奧巴馬醫(yī)改”的法案再遇挫折,引發(fā)外界對(duì)法案能否最終順利實(shí)施的揣測(cè)。
11月15日,美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以261票對(duì)157票通過一項(xiàng)議案,準(zhǔn)許保險(xiǎn)公司有權(quán)出售不符合“奧巴馬醫(yī)改”規(guī)定的醫(yī)保方案。不過該議案在民主黨占多數(shù)的參議院前途未卜,白宮方面也已明確表示,奧巴馬總統(tǒng)將對(duì)其行使否決權(quán)。
不少分析人士認(rèn)為,“奧巴馬醫(yī)改”屢屢受挫,一方面是美國(guó)國(guó)會(huì)兩黨政策理念不同、互相掣肘的一貫表現(xiàn),另一方面則反映出如此發(fā)達(dá)的美國(guó)卻在全民醫(yī)保問題上甚為落后。
民主黨眾議員“倒戈”
為反對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”,以密歇根州共和黨眾議員、美國(guó)能源與商務(wù)委員會(huì)主席弗雷德?厄普頓為首的共和黨人15日發(fā)起一項(xiàng)“保留原有醫(yī)保方案”議案投票,旨在允許保險(xiǎn)公司為投保人繼續(xù)提供舊的醫(yī)保方案,并允許新參保人繼續(xù)購買這些方案,而無需理會(huì)新的醫(yī)保法案中的罰款要求。
據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w稱,該議案不僅獲得眾議院大多數(shù)共和黨人支持,還有39名民主黨眾議員“倒戈”支持。這在某種程度上反映出民主黨陣營(yíng)也因“奧巴馬醫(yī)改”頻出問題而出現(xiàn)分歧。
厄普頓表示,過去3年,奧巴馬反復(fù)承諾投保人只要愿意,就可以保留原有的醫(yī)保方案,然而上百萬民眾的醫(yī)保方案正在被取消。“這一議案是在為奧巴馬兌現(xiàn)承諾。”厄普頓等人還揚(yáng)言,就算奧巴馬出面道歉也“無濟(jì)于事”。但這立即遭到美國(guó)白宮及一些資深民主黨人的批評(píng),認(rèn)為共和黨此舉是“要破壞整個(gè)新醫(yī)改法案”。
事實(shí)上,奧巴馬此前一天曾緊急召開白宮記者會(huì),正式向美國(guó)民眾承認(rèn)錯(cuò)誤,稱自己此前有關(guān)醫(yī)改實(shí)施不會(huì)影響美國(guó)民眾原有醫(yī)保的表態(tài)“目前看來不正確”。他隨后宣布,新醫(yī)改法案將及時(shí)得到“修正”,指出保險(xiǎn)公司將可繼續(xù)對(duì)那些原有醫(yī)保受到影響的民眾延長(zhǎng)一年的保險(xiǎn)期限。
奧巴馬還坦言,此次新醫(yī)改的重要舉措――醫(yī)保方案網(wǎng)購交易平臺(tái)“健保交易所”,自10月1日啟動(dòng)以來注冊(cè)參保人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如預(yù)期,這與網(wǎng)站頻出嚴(yán)重技術(shù)問題有關(guān),同時(shí)也是政府低估了問題的復(fù)雜性。數(shù)據(jù)顯示,目前僅有約10.6萬人通過該平臺(tái)加入新醫(yī)保計(jì)劃,而這僅是目標(biāo)參�？�?cè)藬?shù)的1.5%。不過,奧巴馬政府已承諾在11月底前解決網(wǎng)站技術(shù)問題,為民眾提供更順暢的參保通道。
奧巴馬支持率降至39%
“奧巴馬醫(yī)改”法案從出臺(tái)到生效實(shí)施可謂一波三折,美國(guó)民眾和輿論對(duì)此也多有抱怨。根據(jù)美國(guó)蓋洛普公司14日的最新民調(diào)結(jié)果,有55%的民眾反對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”,支持者占40%,兩者相差15個(gè)百分點(diǎn),是過去一年來最大差距。
奧巴馬在推行新醫(yī)改中的決策失誤無疑也影響到他個(gè)人的支持率。一項(xiàng)民調(diào)結(jié)果顯示,奧巴馬的支持率已下降至39%,其中大部分受訪者首次提及奧巴馬“不誠實(shí)”或“不值得信賴”。該民調(diào)還暗示,民主黨可能會(huì)在2014年中期選舉受挫。這也是為何上述一些民主黨人士被迫“倒戈”支持共和黨陣營(yíng)議案的原因。
不過,美國(guó)民眾對(duì)于新醫(yī)改的態(tài)度不一。經(jīng)營(yíng)一家小五金店的弗吉尼亞州居民瑞安?史密斯告訴本報(bào)記者,他與太太都已接到保險(xiǎn)公司的信函,要求取消原有醫(yī)保方案,改為參加新的保險(xiǎn)計(jì)劃。但根據(jù)新計(jì)劃,他們每月醫(yī)保費(fèi)用將由目前的260美元增至大約500美元,而這無疑增加了他們的負(fù)擔(dān)。史密斯說,他們還是希望能夠維持現(xiàn)有付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
25歲的自由撰稿人鮑威爾似乎并不擔(dān)心新醫(yī)保法案會(huì)帶來麻煩。他告訴本報(bào)記者,他屬于年輕力壯的自由職業(yè)者,且明年之前還能共享父母的醫(yī)療保險(xiǎn)。就算等到26歲,“奧巴馬醫(yī)改”的“健保交易所”上提供的方案每月最少僅為181美元。鮑威爾對(duì)新醫(yī)改表示歡迎,認(rèn)為它能夠滿足更多貧困或弱勢(shì)人群的需求。
美國(guó)智庫布魯金斯學(xué)會(huì)恩格爾伯格醫(yī)療改革中心研究員帕特爾對(duì)本報(bào)記者表示,一項(xiàng)新的法案出臺(tái),總會(huì)遇到這樣那樣的問題,比如多年前小布什政府出臺(tái)的“聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥物計(jì)劃”,也是經(jīng)過很長(zhǎng)一段時(shí)期才得到人們的認(rèn)可。她表示對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”有信心,但前提是奧巴馬政府需要正視當(dāng)前所有問題,并認(rèn)真予以解決,特別是網(wǎng)站技術(shù)問題。
公平與效率難兼得
美國(guó)輿論普遍認(rèn)為,“奧巴馬醫(yī)改”引發(fā)的種種問題其實(shí)正是美國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期以來有關(guān)公平與效率問題的疑惑。眾所周知,美國(guó)看病難且價(jià)格高昂,如果沒有醫(yī)保則負(fù)擔(dān)很大。然而,目前美國(guó)國(guó)民醫(yī)保覆蓋率僅為85%,在西方國(guó)家中屬“絕對(duì)少數(shù)派”。
因而,“奧巴馬醫(yī)改”的初衷就是要覆蓋3000多萬沒有參加任何形式醫(yī)保的人群,從而以“個(gè)人強(qiáng)制”手段實(shí)現(xiàn)美國(guó)式的全民醫(yī)保。不過一直以來,美國(guó)兩黨對(duì)如何進(jìn)行醫(yī)改存在巨大分歧:民主黨陣營(yíng)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大政府干預(yù),通過社會(huì)財(cái)富再分配實(shí)現(xiàn)全民享用醫(yī)療保險(xiǎn);共和黨陣營(yíng)則更傾向于通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來提高效率,進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)。“奧巴馬醫(yī)改”選擇了難度較小的公平路線。
《華盛頓郵報(bào)》評(píng)論指出,“奧巴馬醫(yī)改”表面上體現(xiàn)出公平原則,但忽略了聯(lián)邦政府與地方政府之間的財(cái)政協(xié)調(diào)問題,未來可能會(huì)在這一環(huán)節(jié)再次受挫。
還有學(xué)者認(rèn)為,要公平就要犧牲效率,奧巴馬政府如何行之有效地推行新醫(yī)改,一方面不應(yīng)出現(xiàn)政策反復(fù),另一方面則需要國(guó)會(huì)兩黨盡可能摒棄理念差異,造福民眾。
（《環(huán)球視野》摘自2013年11月18日《人民日?qǐng)?bào)》）
鏈接一：奧巴馬道歉難治醫(yī)改頑疾
蔣旭峰
美國(guó)總統(tǒng)向來不愿開金口道歉，因?yàn)檫@意味著承認(rèn)重大決策失誤，奧巴馬總統(tǒng)亦不例外。但是，奧巴馬近日在接受全國(guó)廣播公司采訪時(shí)，破例向因醫(yī)改法案出臺(tái)而丟掉原有醫(yī)療保單的民眾道歉。此前奧巴馬曾多次言之鑿鑿地承諾，已享有醫(yī)保者會(huì)保住現(xiàn)有的保單。
近期醫(yī)改支柱健保交易所網(wǎng)站的技術(shù)故障其實(shí)只是插曲，奧巴馬的道歉在意料之中，是因?yàn)獒t(yī)改法案重新確定了政府、市場(chǎng)與民眾間的利益與責(zé)任邊界，而醫(yī)改法案中違背規(guī)律的做法遲早會(huì)遭到市場(chǎng)規(guī)律的直接懲罰。
奧巴馬醫(yī)改將使得目前擁有保險(xiǎn)者共同承擔(dān)醫(yī)保的改革成本。醫(yī)改目標(biāo)是要將目前85%的醫(yī)改覆蓋面擴(kuò)大至95%，接近全民醫(yī)保，十年成本約計(jì)2萬億美元，但是改革的成本不是完全由聯(lián)邦財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是要讓醫(yī)療生產(chǎn)商、高收入階層和地方政府分?jǐn)偢母锍杀荆布醋?5%的人為10%的人享有醫(yī)保承擔(dān)或多或少的成本，這種制度設(shè)計(jì)使得醫(yī)改法案樹敵過多。
美國(guó)目前15%的民眾沒有醫(yī)保事出有因，或者是年輕力壯不需要醫(yī)保的自雇職業(yè)者，或者是在餐館等不提供醫(yī)保的低薪酬和低利潤(rùn)率的行業(yè)中就業(yè)者，或者是有既往病史而遭拒保者。讓有既往病史者看病不難是道義的做法，但是讓不需要醫(yī)保者強(qiáng)行購買醫(yī)保來給保險(xiǎn)公司提供新客戶群的做法受到很多人的抵觸，在自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)深入人心的美國(guó)更是如此。醫(yī)改法案對(duì)弱勢(shì)群體的政策照顧和補(bǔ)貼將催生逆向選擇難題，卡托研究所資深研究員邁克爾•坦納指出，目前申請(qǐng)?jiān)诮”＝灰姿徺I保險(xiǎn)的高齡者和有既往病史者投保比重超預(yù)期，意味著醫(yī)改并未能成功限制逆向選擇難題的出現(xiàn)。
在當(dāng)前美國(guó)的約三億人口中，約1.4億民眾及家人的醫(yī)保由雇主提供，醫(yī)療保健、醫(yī)療救助、軍人醫(yī)保等公立醫(yī)保涵蓋約1.2億人口。此外，有近1500萬民眾則是自己在市場(chǎng)上購買醫(yī)療保單，很多人只是購買大病保險(xiǎn)之類的廉價(jià)保單，遇到頭疼腦熱的小病則會(huì)自己買點(diǎn)非處方藥對(duì)付即可。奧巴馬醫(yī)改則要求所有保單必須涵蓋門診、急診、孕婦和新生兒照顧、心理健康、慢性病、小兒科等十項(xiàng)內(nèi)容，不涵蓋十項(xiàng)內(nèi)容的保單屬于違規(guī)。醫(yī)改法案規(guī)定了新保單的承保范圍底線，但是無法限制保險(xiǎn)公司用取消保單的方法來規(guī)避損失，這最終導(dǎo)致奧巴馬低頭道歉。
若說取消保單僅是奧巴馬醫(yī)改的顯性溢出效應(yīng)，美國(guó)很多民眾將面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的隱性成本。由于醫(yī)改法案將給保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)率上了好幾道“緊箍咒”，這就不難解釋為何在佛蒙特等州僅有一兩家保險(xiǎn)公司愿意參與醫(yī)改法案的健保交易所。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分條件下購買的保單勢(shì)必將遇到定點(diǎn)醫(yī)院和參與醫(yī)生較少等服務(wù)限制，民眾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將受沖擊。在醫(yī)改法案限制了保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，保險(xiǎn)公司可以采用提高投保人自付額等方法來減少自身壓力，這也是目前很多民眾抱怨的問題。當(dāng)保險(xiǎn)公司利潤(rùn)空間受擠壓后，還可能減少給醫(yī)生的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這就會(huì)造成部分醫(yī)生不愿接納健保交易所保單承保的病人。
從健保交易所網(wǎng)站趕工期上馬到?jīng)]有妥善分擔(dān)改革成本，在相當(dāng)大程度上，奧巴馬醫(yī)改是一輪由政治目標(biāo)驅(qū)使的改革，這種改革放在醫(yī)療服務(wù)幾乎皆由私營(yíng)部門提供的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，將出現(xiàn)買的沒有賣的精、立法趕不上鉆法律漏洞的速度、逆向選擇加重、醫(yī)生慎重選擇病人等眾多怪現(xiàn)象。道歉遠(yuǎn)非治療奧巴馬醫(yī)改頭疼難題的阿司匹林。
（《環(huán)球視野》摘自2013年11月12日《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》）
鏈接二：奧巴馬醫(yī)保法案緣何命運(yùn)多舛
馬樂
作為奧巴馬任期內(nèi)主推的新政,醫(yī)保法案自制定到實(shí)施可謂一波三折,最近又狀況頻出。好不容易在共和黨的強(qiáng)烈反對(duì)下涉險(xiǎn)通過,聯(lián)邦政府又遭遇違憲訴訟,官司一直打到美國(guó)最高法院。盡管最高法院作出不違憲裁定,但是,剛剛生效一個(gè)月的醫(yī)保法案又先后遭遇技術(shù)故障與暫緩實(shí)施。新法前途未卜,命運(yùn)堪憂。
技術(shù)故障曝準(zhǔn)備不足
根據(jù)奧巴馬醫(yī)保法案的規(guī)定,個(gè)人可以通過政府醫(yī)保網(wǎng)站在線選購適合自己的保險(xiǎn)方案。政府醫(yī)保網(wǎng)站既是奧巴馬醫(yī)保法案實(shí)施的重要平臺(tái),也是實(shí)現(xiàn)法案所規(guī)定的個(gè)人保險(xiǎn)市場(chǎng)的必要條件,其平穩(wěn)運(yùn)行的重要性不言而喻。然而,據(jù)美國(guó)政府11月13日公布的數(shù)據(jù),醫(yī)保法案生效后首月,僅有10.6萬美國(guó)人加入了醫(yī)保計(jì)劃。其中,僅有四分之一的參保者是通過政府醫(yī)保網(wǎng)站進(jìn)行登記的,較政府此前預(yù)估的50萬人注冊(cè)量相去甚遠(yuǎn)。其中的主要原因竟然是政府醫(yī)保網(wǎng)站頻出故障,致使很多人無法通過網(wǎng)站進(jìn)行正常操作。
奧巴馬醫(yī)保法案從2009年醞釀,2010年頒布到2011年生效,時(shí)間不可謂不長(zhǎng)。盡管法案遭遇各方壓力,坎坷前行,但是,對(duì)質(zhì)疑的回應(yīng)并不妨礙政府對(duì)法案所依托的技術(shù)平臺(tái)提早準(zhǔn)備,未雨綢繆。同時(shí),按照法案要解決占美國(guó)人口15%的民眾醫(yī)保目標(biāo),政府對(duì)網(wǎng)站的注冊(cè)量不可能不知曉,除去網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等客觀因素,網(wǎng)站頻現(xiàn)故障乃至癱瘓的情況也無法理解。網(wǎng)站故障無疑凸顯了政府對(duì)新法實(shí)施準(zhǔn)備不足,為本已命運(yùn)多舛的醫(yī)保法案再潑冷水。
暫緩實(shí)施顯立法漏洞
技術(shù)風(fēng)波未平,民怨又起。數(shù)百萬美國(guó)人被保險(xiǎn)公司告知原先的保險(xiǎn)計(jì)劃被取消,原因是舊的保險(xiǎn)合同條款與奧巴馬醫(yī)保法案要求不符。這再次引起民眾不滿。對(duì)此,奧巴馬不得不在11月14日對(duì)外宣布,個(gè)人原有醫(yī)保計(jì)劃可以再沿用一年,這相當(dāng)于醫(yī)保法案的一些規(guī)定暫緩實(shí)施。消息一出,保險(xiǎn)公司又提出質(zhì)疑,如此決定可能產(chǎn)生新的問題并且會(huì)使保費(fèi)增加。
醫(yī)保法案暫緩實(shí)施的無奈緣于立法者對(duì)利害關(guān)系方權(quán)利義務(wù)變更預(yù)判的不足。新的醫(yī)保法案或許對(duì)沒有醫(yī)保的人是個(gè)獲得保單的機(jī)會(huì),但是,對(duì)于更多已經(jīng)參保的人,新法所設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)無疑可能與其既有醫(yī)保計(jì)劃有所差異。重新選擇或者調(diào)整醫(yī)保計(jì)劃的權(quán)利掌握在個(gè)人手中,強(qiáng)行統(tǒng)一勢(shì)必產(chǎn)生權(quán)力與權(quán)利的激烈對(duì)沖,法案遭遇阻力也就不足為奇。
再者,政府在推行醫(yī)保法案時(shí)應(yīng)當(dāng)顧及投保人與保險(xiǎn)公司之間的力量差異,在立法或政策變動(dòng)時(shí),保險(xiǎn)公司作出調(diào)整的能力和空間顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個(gè)人。既然醫(yī)保法案以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、改善全民福利為主旨,更應(yīng)當(dāng)小心翼翼地維護(hù)個(gè)人權(quán)利不受損害。暫緩實(shí)施只能算臨時(shí)應(yīng)對(duì),醫(yī)保法案遭遇的問題與其條款引發(fā)的爭(zhēng)議不無關(guān)系。
核心條款引權(quán)力爭(zhēng)議
奧巴馬醫(yī)保法案最具爭(zhēng)議的條款是“維護(hù)最低基本保險(xiǎn)”,即所謂“強(qiáng)制保險(xiǎn)”。依照該條款規(guī)定,那些不具備豁免條件并且沒有從雇主或政府計(jì)劃獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的人,可以從私人公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)。從2014年起,未遵守該條款的人需向聯(lián)邦政府繳納罰金。罰款按照稅收罰金的方式與個(gè)人稅收一起向美國(guó)國(guó)稅局繳納。另外一個(gè)關(guān)鍵條款是“醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大”。目前的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是通過向各州提供聯(lián)邦資金幫助孕婦、兒童、貧困家庭、盲人、老年人及殘疾人獲得醫(yī)療服務(wù)。新法案擴(kuò)大了醫(yī)療補(bǔ)助的范圍并且增加了各州需補(bǔ)助人員的數(shù)量。法案會(huì)增加聯(lián)邦資金數(shù)額以支付各州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用。但是,如果某個(gè)州不遵守新法要求,可能失去所有的聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助資金。
從上述規(guī)定實(shí)施的效果來看,醫(yī)保法案可以算得上是“尊老愛幼、體恤弱者”的善法。然而,從權(quán)利義務(wù)的關(guān)系角度看,上述規(guī)定引發(fā)了聯(lián)邦政府權(quán)力界限爭(zhēng)議。這也就能解釋為什么規(guī)定一出,26個(gè)州、一些個(gè)人及企業(yè)界分別向法院提起訴訟。強(qiáng)制保險(xiǎn)實(shí)際是通過政府行使征稅權(quán)實(shí)現(xiàn)的。這是否是憲法賦予的權(quán)力以及會(huì)不會(huì)對(duì)私人權(quán)利產(chǎn)生損害頗具爭(zhēng)議。醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大涉及聯(lián)邦政府與州政府權(quán)力的對(duì)沖,聯(lián)邦政府是否有權(quán)以實(shí)施醫(yī)保法案限制州政府權(quán)力也難定論。盡管法案最終以微弱優(yōu)勢(shì)被最高法院裁定合憲,但是,法庭之外的爭(zhēng)論遠(yuǎn)未結(jié)束。一直對(duì)新法案詬病不斷的共和黨在醫(yī)保網(wǎng)站出現(xiàn)故障以及總統(tǒng)宣布暫緩實(shí)施相關(guān)規(guī)定之際再次對(duì)法案提出強(qiáng)烈質(zhì)疑與批評(píng),甚至認(rèn)為現(xiàn)在已經(jīng)到了廢除該法律的最佳時(shí)機(jī)。法律障礙還未掃清,政治力量的博弈又為法案的未來蒙上一層陰影。
夾雜著兩黨之爭(zhēng)、總統(tǒng)支持率下滑、各方怨聲載道等各種因素,奧巴馬醫(yī)保法案再次被推上風(fēng)口浪尖。僅從法律層面看,個(gè)人權(quán)利與政府權(quán)力之間的緊張關(guān)系將成為醫(yī)保法案成敗的關(guān)鍵。法律作為一種契約是各方讓步和妥協(xié)的產(chǎn)物,也是權(quán)利義務(wù)再分配的安排,好的法律不僅需要高超的立法水平、完善的法治環(huán)境,也需要發(fā)達(dá)的政治智慧。奧巴馬醫(yī)保法案的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)無法預(yù)知,但可以肯定,法案所涉及利害關(guān)系方的博弈仍將繼續(xù),甚至愈演愈烈。
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