王麗惠：村里的衛(wèi)生室

                     ——回鄉(xiāng)記（四）

   在城市，醫(yī)院是資源最為密集的場(chǎng)所之一，人滿為患、一床難求，醫(yī)生也是社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位最高的職業(yè)之一。相比之下，鄉(xiāng)村的衛(wèi)生室則設(shè)備簡(jiǎn)單、環(huán)境簡(jiǎn)陋，醫(yī)生沒(méi)有工作積極性，不僅沒(méi)有城市醫(yī)院的擁擠，更是“一片寂寥”。

村里，70歲以下的農(nóng)戶基本都可以外出打工或者本地就業(yè)，人均年收入3-6萬(wàn)不等，村里衛(wèi)生室的3名醫(yī)務(wù)人員，一年總收入不過(guò)8萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于村莊的人均打工收入，低收入壓抑了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和尊嚴(yán)感，但這并不是最主要的，只要有收入穩(wěn)定就足以在農(nóng)村社區(qū)過(guò)上體面的生活，高社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)卻令鄉(xiāng)村醫(yī)生們放棄了“子承父業(yè)”的傳統(tǒng)，他們認(rèn)為，“做醫(yī)生不如出去打工”，打工不僅收入高，還不需要每天擔(dān)心受怕因稍微的疏忽而導(dǎo)致傾家蕩產(chǎn)。

一、“一根針，一把草”精神與赤腳醫(yī)生

各村衛(wèi)生室里鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡在40歲左右，由集體時(shí)期的赤腳醫(yī)生和衛(wèi)校畢業(yè)的年輕醫(yī)生組合而成。人民公社的時(shí)候，政府從各村抽調(diào)出一兩名社員進(jìn)行醫(yī)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)后，成為“鄉(xiāng)村衛(wèi)生員”，他們就是后來(lái)廣大的農(nóng)村赤腳醫(yī)生的主體群體。那時(shí)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生員沒(méi)有專門的工作場(chǎng)所，家里就是醫(yī)務(wù)室，一個(gè)衛(wèi)生箱就是他們的所有設(shè)備，他們和普通社員一樣下地勞動(dòng)、賺工分，背著醫(yī)藥箱行走在田間地頭，治病、消毒、計(jì)劃免疫、做兒童出生報(bào)告等是他們的主要工作內(nèi)容。

根據(jù)毛主席“把醫(yī)療重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的626指示，1970年以后，農(nóng)村開(kāi)始了合作醫(yī)療制度。此后，鄉(xiāng)村醫(yī)生告別了行走田間地頭的流動(dòng)作業(yè)，終于有了正式的門診室，坐診看病。    集體時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，自1970年至1979年堅(jiān)持了九年時(shí)間，每人收費(fèi)1.5元/年，全村一千多元的合作醫(yī)療費(fèi)用也足以開(kāi)支一年。在合作醫(yī)療制度下，農(nóng)戶看病全部免費(fèi)，進(jìn)城住院費(fèi)用報(bào)銷30%。每人1.5元的合作醫(yī)療費(fèi)用之所以可以支撐全村人一年的開(kāi)銷，全靠鄉(xiāng)村醫(yī)生“一根針，一把草”的精神，小痛靠針灸，小病靠草藥，中西醫(yī)結(jié)合，大大節(jié)省了醫(yī)藥費(fèi)用的開(kāi)支。

依靠“一根針、一把草”的吃苦和奉獻(xiàn)精神，農(nóng)村合作醫(yī)療在資源極為匱乏的情況下大大改善了農(nóng)村的公共衛(wèi)生狀況，七十年代以后村莊的非正常死亡率降低，農(nóng)戶的壽命也普遍增長(zhǎng)。

二、“望天收”

1979年，合作醫(yī)療的終結(jié)將鄉(xiāng)村醫(yī)生推向自負(fù)盈虧的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的硬件設(shè)備設(shè)施由國(guó)家配備，鄉(xiāng)村醫(yī)生將每年的收入扣除“醫(yī)療基金”作為次年購(gòu)買醫(yī)藥的基本開(kāi)支后，余下的就是個(gè)人報(bào)酬收入。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的收入來(lái)源為：注射費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)用等基本服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)藥以指導(dǎo)價(jià)進(jìn)入并以指導(dǎo)價(jià)出售，因此鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的醫(yī)藥是零利潤(rùn)的。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室受縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的指導(dǎo)和管理，藥品的經(jīng)營(yíng)空間也被留在了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進(jìn)藥品種嚴(yán)格按照上級(jí)要求，出售的價(jià)格也是零利潤(rùn)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)空間僅是基本的服務(wù)費(fèi)用。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的醫(yī)生對(duì)于開(kāi)藥治病的積極性并不大，許多病人需要的藥，衛(wèi)生室并不能供應(yīng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生就多采用開(kāi)個(gè)處方，讓病人自主到藥房拿藥。在同等藥品的賣藥上，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力，由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室只能以市場(chǎng)價(jià)從指定單位進(jìn)藥、又必須以同等的市場(chǎng)價(jià)出售給患者，而藥店以批發(fā)價(jià)進(jìn)藥、以市場(chǎng)價(jià)出售，即便藥店以稍低于市場(chǎng)價(jià)出售藥品，仍能夠有高于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的利潤(rùn)空間。

在只能收取注射等基本服務(wù)費(fèi)的情況下，自負(fù)盈虧的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室就呈現(xiàn)出靠天吃飯的“望天收”生存狀態(tài)。其運(yùn)轉(zhuǎn)情況，取決于疾病的發(fā)生頻率，在疾病高發(fā)期，特別是流感等傳染性疾病集中的時(shí)期，就是衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)狀況較好的時(shí)候。據(jù)醫(yī)生回憶，衛(wèi)生室收入最高的時(shí)候，是2001-2003年非典期間，那個(gè)時(shí)期的高流行病發(fā)生率，前來(lái)注射的病人最多。這只是特殊狀況，普遍狀況下，衛(wèi)生室只能維持著低水平收入運(yùn)轉(zhuǎn)。

低收入、與城鎮(zhèn)醫(yī)院失衡的收入差距，并不是最困擾鄉(xiāng)村醫(yī)生的問(wèn)題。他們覺(jué)得，在農(nóng)村，可以每年有3萬(wàn)左右的穩(wěn)定的收入，已經(jīng)足以令他們滿足和在村莊內(nèi)過(guò)上體面的生活。最大的問(wèn)題是，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份的尷尬和隨時(shí)面臨著不可測(cè)的巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室是國(guó)家公共醫(yī)療體系的末梢，而里面工作著的鄉(xiāng)村醫(yī)生卻是要獨(dú)立承擔(dān)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主體，低收入與高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重不對(duì)稱，隨著患者維權(quán)意識(shí)和訴求的不斷提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時(shí)面臨著或主觀或客觀的疏忽帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和高額索賠：

Q是黃莊的病人，長(zhǎng)期患有心肺疾病，在縣醫(yī)院診治時(shí)，縣醫(yī)院認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)，便要求病人去更好的醫(yī)院轉(zhuǎn)治�；卮搴�，Q要求村衛(wèi)生室醫(yī)院治療，遭拒絕后在衛(wèi)生室下跪，衛(wèi)生室醫(yī)生便接診，后病人因意外死亡，病人家屬因此要求衛(wèi)生室賠償十余萬(wàn)元。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的一時(shí)疏忽，就可能導(dǎo)致負(fù)債累累，雖然許多衛(wèi)生室購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是能夠賠償?shù)念~度是十分有限的，為了避免風(fēng)險(xiǎn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生只選擇看最保守的疾病，稍有隱患的疾病，都要求病人去城鎮(zhèn)醫(yī)院診治。這樣不僅增加了病人的負(fù)擔(dān)，也是對(duì)公共醫(yī)療資源的不集約使用。

    鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低并非個(gè)別現(xiàn)象，盡管各村醫(yī)生治療水平參差不齊，收入水平基本相同。在2006年以后的合作醫(yī)療體系下，病人可以相對(duì)自由地跨村看病。在當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)土衛(wèi)生室中，僅有一名醫(yī)生因擅長(zhǎng)看兒童疑難雜癥而收入較高，其他的鄉(xiāng)村醫(yī)生大都維持在低水平收入上。

三、鄉(xiāng)村的公共衛(wèi)生

盡管鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)體系是私營(yíng)性質(zhì)的，但卻承擔(dān)著重要的公共衛(wèi)生職能和義務(wù)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室是國(guó)家公共醫(yī)療體系的末梢和“腳”。鄉(xiāng)村醫(yī)生除了坐鎮(zhèn)看病以外，每個(gè)季度都有管理村莊公共衛(wèi)生的職責(zé)，具體工作內(nèi)容為：宣傳環(huán)境保護(hù)與衛(wèi)生健康、家庭衛(wèi)生、健康教育、疾病預(yù)防與身體檢查、計(jì)劃生育、兒童生育健康、防疫等等。在應(yīng)付公共衛(wèi)生危機(jī)上，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室發(fā)揮了重要的作用，例如，在非典時(shí)期，村里的衛(wèi)生室貢獻(xiàn)巨大，每天組織和動(dòng)員全村的農(nóng)戶灑藥、消毒，早預(yù)防早治療，即使在流感集中地時(shí)期，也沒(méi)有發(fā)生一例非典病例，對(duì)于疫情的發(fā)生和傳播作用明顯，且管理成本和經(jīng)濟(jì)成本都極低。然而，在危急管理時(shí)發(fā)揮重大作用的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室平時(shí)只能維持勉強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)，也有能力強(qiáng)、年輕的醫(yī)生因無(wú)法承受經(jīng)濟(jì)壓力和風(fēng)險(xiǎn)壓力而退出。許多醫(yī)生更是不愿意讓后代子承父業(yè)，繼續(xù)傳承鄉(xiāng)村醫(yī)療的傳統(tǒng)。

城鄉(xiāng)一體化不僅是身份的轉(zhuǎn)變和戶籍制度的廢除，更關(guān)鍵的，是公共資源的均衡配置。城鄉(xiāng)差距中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與城市醫(yī)院的差距令人瞠目，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的醫(yī)療能力與城鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療能力的差距也令人吃驚。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，只有極為常見(jiàn)的小毛小病，以及聽(tīng)診器可以聽(tīng)出來(lái)的疾病，鄉(xiāng)村醫(yī)生才敢治療。其他的一般性疾病，受設(shè)備和責(zé)任的局限，只能要求病人到城鎮(zhèn)去看，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療資源更多地向城市擁擠，增加了城市的壓力。集體時(shí)期，毛主席提出“把醫(yī)療重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，而現(xiàn)在，農(nóng)村的醫(yī)療卻被最大地邊緣化。在仍有廣大老人、兒童、婦女留守農(nóng)村的現(xiàn)狀下，重視農(nóng)村醫(yī)療也是滿足社會(huì)需求、緩解城市壓力、公平配置資源的要求。

新中國(guó)成立的六十年來(lái)，農(nóng)村的公共衛(wèi)生條件得到了翻天覆地的改變，夭折、疾病早亡率、出生死亡率大大降低，許多疾病如水痘等也斷絕了，疫情的預(yù)防和控制也成效明顯，這些雖然根本上受益于國(guó)家整體醫(yī)療水平和科學(xué)水平的提高，但也與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的存在緊密相關(guān)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室在守護(hù)基層公共衛(wèi)生上，功不可沒(méi)，但卻沒(méi)有得到足夠的資源供給和重視。鄉(xiāng)村醫(yī)生、赤腳醫(yī)生在救死扶傷、小病診治上也發(fā)揮了巨大的貢獻(xiàn)，在公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員普遍“吃公家飯”的整體環(huán)境下，他們卻要獨(dú)自承擔(dān)不可測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，身份的尷尬讓他們面臨著諸多生存壓力和困境……

                                          王麗惠  2014-2-16