當(dāng)前位置：文章首頁 >> 調(diào)查研究 >> 調(diào)查報(bào)告 >> 對(duì)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的觀察與思考
——山西省H市李家畈村的調(diào)查
田孟
（華中科技大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074）
文章要點(diǎn)： 2015年1月19日,國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、更好保障農(nóng)村居民身體健康，討論通過《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》、促進(jìn)優(yōu)化資源配置和服務(wù)升級(jí)，這對(duì)鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生工作的國(guó)務(wù)院級(jí)別的重視，非常令人鼓舞。本文是對(duì)晉西南某村鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)狀況的相關(guān)調(diào)查報(bào)告，值此之時(shí)，特貼出此文，以饗讀者。文章認(rèn)為，首先，鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施條件硬件達(dá)標(biāo)本來是一件應(yīng)該做的事情，但是在具體的做法上出現(xiàn)了很多不切合農(nóng)村實(shí)際的達(dá)標(biāo)要求，因此應(yīng)該基于鄉(xiāng)村實(shí)際情況進(jìn)行積極改進(jìn)。其次，村醫(yī)作為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對(duì)象，這幾年一直被裹挾在改革的大潮之中，當(dāng)民辦教師等群體的保障逐步納入國(guó)家視野之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體也在聲張自己的利益，尋求必要的保障和政策照顧。第三，當(dāng)前合作醫(yī)療體制的報(bào)賬程序十分不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生，給了其很大的經(jīng)濟(jì)壓力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民衛(wèi)生保健的最直接的守護(hù)者，保護(hù)這些基層組織的利益實(shí)際上也是在保護(hù)農(nóng)民的利益。基層衛(wèi)生相關(guān)財(cái)務(wù)制度的目標(biāo)應(yīng)該是為了更好地服務(wù)于鄉(xiāng)村醫(yī)生開展工作，而不是給鄉(xiāng)村醫(yī)生增加更多的負(fù)擔(dān)。第四，當(dāng)前鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越科層化，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨越來越重的來自上級(jí)形式化的公共服務(wù)要求，填表、報(bào)數(shù)據(jù)的任務(wù)，占用了村醫(yī)大量的工作時(shí)間，影響了他們的就診和治療時(shí)間及精力。第五，由于大專院校培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)學(xué)生不愿意下鄉(xiāng)，而農(nóng)村里愿意學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)的年輕人又因?yàn)閲?guó)家政策的不穩(wěn)定性而對(duì)于學(xué)醫(yī)心存焦慮，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)職業(yè)群體青黃不接，面臨越來越急迫的“后繼無人”的困境。
一、鄉(xiāng)村醫(yī)生的故事：從紅網(wǎng)論壇的“村醫(yī)之聲”說起
2014年12月11日，紅網(wǎng)論壇某縣的“百姓呼聲”欄目貼出了一則鄉(xiāng)村醫(yī)生的“呼聲”，一首打油詩，現(xiàn)載如下：
村醫(yī)之聲
各位領(lǐng)導(dǎo)大家好，請(qǐng)聽村醫(yī)把話表。寒窗三載讀衛(wèi)校，學(xué)成回家把病瞧。黨的政策實(shí)在好，減輕農(nóng)民求醫(yī)難。農(nóng)合醫(yī)保新頒布，農(nóng)民高喊政策賢。門診報(bào)賬進(jìn)診室，農(nóng)民看病省了錢。哪知村醫(yī)背后難，每年網(wǎng)費(fèi)千多元。村醫(yī)時(shí)時(shí)不能閑，每月隨訪要做完。高血壓與糖尿病，每季隨訪要完善。精神病也不列外，產(chǎn)婦，幼兒需訪完。產(chǎn)前產(chǎn)后要隨訪，兒童接種不能減。兒童出生要上報(bào)，死亡匯報(bào)要健全。居民建檔在降臨，村醫(yī)日夜忙不完。每天工作壓力大，公共衛(wèi)生不能亂國(guó)泰盛世太平年，可喜基藥再降俺。求醫(yī)每天五元錢，藥物進(jìn)價(jià)要售完。各位領(lǐng)導(dǎo)細(xì)一想，除去成本有幾元？寒冬臘月不生火，患者求醫(yī)他不干。生火取暖理應(yīng)當(dāng)，每年幾千誰來墊？藥物報(bào)廢年年有，有誰能把賬來算？醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)有，有誰能把責(zé)任擔(dān)？村醫(yī)養(yǎng)老無著落，行醫(yī)豈能把心安？水費(fèi)電費(fèi)我不算，診所都是自己建。環(huán)衛(wèi)工人津貼高，待遇都比村醫(yī)全。獸醫(yī)都有養(yǎng)老錢，村醫(yī)待遇何時(shí)見？我等都是家中梁，養(yǎng)家糊口等著俺。國(guó)家投入本來多，七打八磨不見幾多錢。村醫(yī)都是父母生，服務(wù)人民得吃飯。機(jī)器工作需加油，何況村醫(yī)也一般。在外打工有養(yǎng)老，何況村醫(yī)埋頭干。我等不是要求高，村醫(yī)養(yǎng)老待健全。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有人擔(dān)，村醫(yī)干勁使不完。村醫(yī)待遇若提高，村醫(yī)個(gè)個(gè)笑歡顏。我等相信共產(chǎn)黨，村醫(yī)之聲能聽見村醫(yī)眼前一片黑，黎明曙光何時(shí)見？先輩村醫(yī)都老了，臨終無人問虛寒。到死地下難瞑目，村醫(yī)細(xì)想夜難眠。我等現(xiàn)在都不說，他們的今天是我們的明天！村醫(yī)等了幾十年，政策何時(shí)能兌現(xiàn)？懇盼各級(jí)細(xì)考察，黨恩早到村醫(yī)家.！�。�
紅網(wǎng)論壇的這則打油詩十分全面生動(dòng)地介刻畫了當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生戰(zhàn)線現(xiàn)狀及問題，很具有代表性。我前段時(shí)間在晉西南調(diào)查，與村里的鄉(xiāng)村醫(yī)生交流，對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況及其問題也進(jìn)行了一定的了解。 李家畈村有3800多人，18個(gè)村民小組，人口眾多，而且居住比較集中。全村共有6個(gè)衛(wèi)生室，其中4個(gè)是私人診所，2個(gè)是合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室。我們?cè)L談的醫(yī)生叫張彬彬，今年50歲，他的衛(wèi)生室屬于合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室。
張醫(yī)生的爺爺、父親都是醫(yī)生，算是醫(yī)藥世家。他的父親在2010年去世，母親今年76歲，由于夫妻兩在衛(wèi)生室比較忙，沒有辦法照顧她，就把她送到了鄉(xiāng)里的福利院。張醫(yī)生還有一個(gè)姐姐，嫁到了附近的南里村，也是一名醫(yī)生。張醫(yī)生自己有兩個(gè)兒子，一個(gè)女兒。大兒子畢業(yè)后在上海一家制衣廠工作，生活條件都很不錯(cuò)；二兒子剛剛大學(xué)畢業(yè)，在H市搞裝修，安裝攝像頭，由于剛?cè)�，每月工資只有1000元；女兒最小，現(xiàn)在還在西安工業(yè)大學(xué)讀大四。
張醫(yī)生于1983年從衛(wèi)校畢業(yè)后，回家跟父親一起在村里開診所，給父親打下手、學(xué)技術(shù)。經(jīng)人介紹，于1985年結(jié)婚，妻子是鄰村的，叫毋芝芳。90年左右，父親跟張醫(yī)生換位置，張醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診所的事情，父親給他“打下手”幫忙。這樣一直到2010年父親去世，都是張醫(yī)生為主在村里給人治療。到2011年，村里的文化中心建成，邊上有幾間空房子，于是張醫(yī)生就把診所從家里搬到了村里文化中心的房子里。
2004年，政府開始在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。張醫(yī)生的診所被納入到了合作醫(yī)療范圍之內(nèi)，成為了合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室。而在此之前，他的診所跟別人的一樣，屬于“個(gè)體戶”，自負(fù)盈虧，徹底面向市場(chǎng)。合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室與私人診所不同之處在于，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，只有在這些指定的衛(wèi)生室看病，才能夠享受合作醫(yī)療的優(yōu)惠政策。
二、鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施條件硬件達(dá)標(biāo)：“應(yīng)該”中的“不應(yīng)該”
在我國(guó)，村級(jí)衛(wèi)生室屬于基層衛(wèi)生工作“縣、鄉(xiāng)、村”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織體系的最末端，具有十分重要的作用和意義。在H市，縣衛(wèi)生局和疾控中心下達(dá)任務(wù)到鄉(xiāng)一級(jí)衛(wèi)生院，是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；鄉(xiāng)一級(jí)衛(wèi)生院與各個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室屬于業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，鄉(xiāng)衛(wèi)生院將這些任務(wù)分解到各村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同完成。
當(dāng)前，國(guó)家為了加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，要求基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件達(dá)標(biāo)。硬件達(dá)標(biāo)的要求有很多條，其中對(duì)于村級(jí)衛(wèi)生室要求“五室分開”。所謂“五室”，即是指：藥房、診斷室、治療室、留觀室和檔案室。“五室”分開，即要求上述房間使用不能重疊，必須單獨(dú)設(shè)立，目的是為了給醫(yī)生和患者一個(gè)比較良好的就醫(yī)和行醫(yī)環(huán)境，這個(gè)出發(fā)點(diǎn)是好的。但是，政府部門只是提出了這個(gè)硬件達(dá)標(biāo)的要求，卻并不為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供這些硬件，而要求醫(yī)生自己準(zhǔn)備房間。這就增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生開設(shè)衛(wèi)生室行醫(yī)的成本。
張醫(yī)生搬到村級(jí)文化中心來以后，是租用村集體的房子，一共有4間，每年的租金是2000元——這個(gè)租金水平算是村集體對(duì)他的照顧了，因?yàn)樗麄兗沂谴謇镄嗅t(yī)最早、影響最大的醫(yī)生家庭。由于他自己的家在村子邊上，每天來來回回不方便，所以其中有一間必須用來用來煮飯和休息用。村里醫(yī)生與城里的醫(yī)生不一樣，村里的醫(yī)生沒有上下班的概念——都是一個(gè)村子里的，有的甚至沾親帶故，別人什么時(shí)候來求醫(yī)，你就必須要給人診斷和治療，不可能讓別人等到第二天上班時(shí)間，否則也很容易得罪人。所以，村里的衛(wèi)生室必須要經(jīng)常有人在，以備有人來叫可以立馬出診，有時(shí)候半夜也要出診。
做飯和睡覺用掉了一間房，于是就只剩下了三間房子，達(dá)不到上級(jí)要求的標(biāo)準(zhǔn)。于是張醫(yī)生就把自己住的那一間門上貼了一張“留觀室”的牌子，用來應(yīng)付檢查。留觀室在農(nóng)村基本上沒有什么存在的必要。很多農(nóng)民拿了藥之后就走了，根本不會(huì)選擇留下來觀察一下。即使是需要留下來觀察，也是在治療室里，一般不會(huì)愿意挪到另一個(gè)房間里去。張醫(yī)生還把另一外一間裝修了以下，從中間隔開，里面是藥房，外邊是診斷室。另外兩間分別是檔案室和治療室。治療室必須要一整間，因?yàn)椴∪艘虻踽�，需要躺著，使用率很高；而檔案室也必須要一整間，因?yàn)橐烹娔X和文件之類的東西，很多上級(jí)下來的任務(wù)都需要在這里完成。這樣，張醫(yī)生的衛(wèi)生室才勉強(qiáng)達(dá)到了上面要求的硬件達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)然，硬件達(dá)標(biāo)不僅“五室分開”這一項(xiàng)，在此之外，還有很多條款要求。比如，上級(jí)還對(duì)診斷和治療設(shè)備有要求。這些設(shè)備大多數(shù)也是要求村醫(yī)生自己去購(gòu)買的。上面給村衛(wèi)生室里配了一個(gè)測(cè)心電圖的儀器，據(jù)說這是李家畈村衛(wèi)生室從上面得到的唯一一個(gè)“支持”。
硬件達(dá)標(biāo)的要求是上面提的，但是達(dá)到這些要求需要鄉(xiāng)村醫(yī)生自己負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@些村級(jí)衛(wèi)生室屬于私人性質(zhì)，而不是公辦性質(zhì)。張醫(yī)生租下村里的房子之后，僅裝修費(fèi)就花了2000多元。加上其他的開支，零零總總地花了好幾萬塊錢。
筆者以為，首先，硬件達(dá)標(biāo)的要求應(yīng)該要充分考慮到農(nóng)村的實(shí)際情況，堅(jiān)持底線思維方式和原則，盡可能地讓鄉(xiāng)村醫(yī)生參與到達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的制定中來，以切合實(shí)際。其次，硬件達(dá)標(biāo)所需要的投入，應(yīng)該以國(guó)家支出為主，鄉(xiāng)村集體支出為輔，盡量不要鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)擔(dān)，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)的成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，著力增加村級(jí)衛(wèi)生室資產(chǎn)的公共屬性。
三、基層衛(wèi)生組織體制改革后的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體：他們?nèi)绾伪Ｕ希?/span>
這幾年，國(guó)家對(duì)于基層組織的政策傾向一直在變動(dòng)，早前是一股腦地私有化、市場(chǎng)化，把大量的鄉(xiāng)村基層組織往市場(chǎng)上推。這里面比較典型的是湖北省的“以錢養(yǎng)事”改革，把鄉(xiāng)村“七站八所”全部推向市場(chǎng)，采取政府在市場(chǎng)上購(gòu)買服務(wù)的方式解決農(nóng)民的需要問題。但是，這種激進(jìn)的市場(chǎng)化改革并沒有取得預(yù)期的目標(biāo)，甚至反而造成了基層公共服務(wù)體系的徹底瓦解和農(nóng)民日常生活的不便利和困境。后來，私有化的浪潮有所減緩，部分地區(qū)恢復(fù)并加強(qiáng)了基層公共服務(wù)體系建設(shè)。比如，近年來，湖北省又在恢復(fù)基層水利、農(nóng)業(yè)等相關(guān)單位。
不僅如此，國(guó)家還對(duì)以往對(duì)于基層公共服務(wù)體系做出過貢獻(xiàn)的人，追加了補(bǔ)償，比如給予補(bǔ)助并辦理相應(yīng)的社會(huì)保障。“民辦教師”群體就是其中一個(gè)十分常見的群體。大量的民辦教師上訪，使得國(guó)家最終拿出一部分資金，用于解決民辦教師生活困難的問題。而對(duì)于鄉(xiāng)村基層的醫(yī)生，他們同樣為之前的基層公共衛(wèi)生工作做出了巨大貢獻(xiàn)，所以他們對(duì)于國(guó)家的追繳補(bǔ)償抱有期待。
之所以現(xiàn)在的鄉(xiāng)村醫(yī)生有這種期待，是因?yàn)槟切┰?jīng)做出貢獻(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，仍然構(gòu)成了當(dāng)前鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生工作的主力軍。他們中大多數(shù)人的年齡在50左右，從醫(yī)經(jīng)歷橫跨了集體時(shí)代和分田到戶以后。早期的從業(yè)經(jīng)歷導(dǎo)致他們往往很難改行做別的事情，而后來不斷變動(dòng)的基層體制改革，又不斷地將他們裹挾進(jìn)時(shí)代的浪潮中來。他們也在盼望著國(guó)家出臺(tái)政策，逐步把他們的養(yǎng)老和生活也照顧照顧。
這幾年到農(nóng)村調(diào)研，每每遇到鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們總是會(huì)向我發(fā)問：民辦教師和我們這些村醫(yī)在那個(gè)時(shí)候?qū)儆谕瑯有再|(zhì)，都是拿集體工分給集體服務(wù)。為什么現(xiàn)在民辦教師有國(guó)家補(bǔ)助和社會(huì)保險(xiǎn)，而村醫(yī)就沒有？為什么現(xiàn)在的基層教師都有編制、有工資、有休息日，而現(xiàn)在的基層醫(yī)生還是沒有編制、沒有工資、沒有休息日？
基層組織體系建設(shè)，需要協(xié)調(diào)推進(jìn)，這不是一個(gè)套話或官話�；鶎俞t(yī)生可能不會(huì)去找城市里大醫(yī)院的醫(yī)生比，但是他會(huì)與自己身邊的同類群體比，比如，跟基層教師比。因?yàn)榍罢唠x他們的生活太遠(yuǎn)，而后者跟他們是多么地近。國(guó)家重視基層教育工作，同樣也應(yīng)該重視基層衛(wèi)生工作，協(xié)調(diào)地推進(jìn)基層組織體系建設(shè)。
四、新型合作醫(yī)療制度的報(bào)賬手續(xù)：“管理”還是“服務(wù)”？
2004年，李家畈村開始推行合作醫(yī)療。最開始，政策說是自愿，但是實(shí)際上由于農(nóng)民不清楚怎么回事，所以起先往往不愿意參加。于是，上面就向下面壓指標(biāo)，要求農(nóng)民參保率要達(dá)到90%以上，否則就要追究村組干部的責(zé)任。壓力型體制下，基層干部做了很多的變通。比如，干部們墊交，然后再通過后面的報(bào)銷把錢給套出來。最開始，張醫(yī)生也做過這樣的事情。農(nóng)民不愿意交，完成不了上面的任務(wù)，于是他就出錢給一部分農(nóng)民交了錢。然后在這一年里報(bào)銷的時(shí)候，拿著他墊交的農(nóng)民的相關(guān)證件，把錢又從里面報(bào)出來。
后來，農(nóng)民逐漸看到了合作醫(yī)療的好處，于是就積極參保，從而不再需要基層干部去動(dòng)員了，也不需要下面搞變通，大家紛紛主動(dòng)交錢參保。近幾年，農(nóng)民的參保率普遍都很高。隨著大家參保積極性提高的，還有保費(fèi)的逐步提高。2012年，每人的保費(fèi)是50元，2013年提高到了60元，今年則變成了70元。今年全村只有7~8家沒有參加。其中有3、4家覺得自己身體健康，不需要參加；還有2~3家是家庭實(shí)在困難，拿不出錢參加。這要是在以前，拿不出來錢的，村里會(huì)墊交，主要是為了完成任務(wù)�，F(xiàn)在，參保的人已經(jīng)足以完成上級(jí)任務(wù)，那些真正意義上貧困的人，村里也一般不會(huì)照顧了，所以他們反而不能參保了。
保費(fèi)在每年的4~5月份收取，由村兩委負(fù)責(zé)。村組干部負(fù)責(zé)發(fā)布通知，張貼、廣播、組織開會(huì)等多種方式進(jìn)行。在幾年前，是村干部負(fù)責(zé)登記，村醫(yī)生負(fù)責(zé)收錢開票，后來由農(nóng)民自行到合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室繳費(fèi)，不需要村干部參與資金上的事情。由于李家畈村有18個(gè)村民小組，兩個(gè)合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室，所以這兩個(gè)衛(wèi)生室就進(jìn)行了分工，其中9個(gè)小組在這個(gè)衛(wèi)生室，另外9個(gè)小組的人到另外一個(gè)衛(wèi)生室。農(nóng)民在不同的衛(wèi)生室繳費(fèi)，不影響他的治療選擇，他們可以在任何一個(gè)指定的衛(wèi)生室里就醫(yī)，都能夠報(bào)銷。保費(fèi)由村衛(wèi)生室統(tǒng)一交到鄉(xiāng)財(cái)政所，鄉(xiāng)財(cái)政所上交到縣財(cái)政局醫(yī)保專門賬戶。
在H市，農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療，其中有一部分資金用于農(nóng)民日常使用，還會(huì)扣留一部分。比如，今年的保費(fèi)是70元，將扣掉20元，給農(nóng)民的可報(bào)銷的賬目上登記50元，這就意味著，農(nóng)民一年的日常治療可以報(bào)銷50元。另外20元用到哪里了，農(nóng)民并不知道，村里的醫(yī)生也不解釋不了。而且，這個(gè)扣除的費(fèi)用每年也有不同，比如去年的就是60元里面扣10元，農(nóng)民一年可以報(bào)銷是50元。
能夠報(bào)銷的這筆費(fèi)用不能夠往下一年積累，必須在這一年內(nèi)報(bào)銷掉，否則到下一年就會(huì)被清空。所以，農(nóng)民一般都是選擇報(bào)銷，先把里面的錢報(bào)出來，以后再生病的話就用現(xiàn)金。最初，H市采取鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金收支“兩條線”的方式——在收的方面，農(nóng)民把這筆錢交給村衛(wèi)生室，衛(wèi)生室再交給鄉(xiāng)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院在上交，歸入縣醫(yī)保專戶。而在支的方面，農(nóng)民在衛(wèi)生室的接受治療，所需要的器材、設(shè)備、藥品、人力等等，都先由衛(wèi)生室的醫(yī)生提供，記在醫(yī)保賬上，等到一段時(shí)期之后，再到鄉(xiāng)衛(wèi)生院里去統(tǒng)一結(jié)算、報(bào)銷。因此，這中間會(huì)出現(xiàn)一個(gè)時(shí)間差。這個(gè)時(shí)間里，是村里的醫(yī)生為病人的治療先行墊錢支付了，這無形中加大了鄉(xiāng)村醫(yī)生的資金支出的壓力。
更加有問題的是，農(nóng)民上交醫(yī)保金，往往在半個(gè)月到一個(gè)月的時(shí)間就必須完成，而且往往也能夠按照要求完成，所以在醫(yī)保的資金收入的方面，沒有什么太多的問題。問題出在醫(yī)生去報(bào)賬上。一般來說，村衛(wèi)生室從鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房拿藥（基本藥物），院里往往要求必須使用現(xiàn)金進(jìn)行交易，不允許村衛(wèi)生室賒賬、拖欠。而村醫(yī)生把藥品拿到衛(wèi)生室了以后，給農(nóng)民治病花掉的藥品，卻并不能夠立即拿到資金。醫(yī)生必須把農(nóng)民治療花掉的藥品等開支拿到鄉(xiāng)衛(wèi)生院里報(bào)銷。在H市，鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室一般是每個(gè)季度審核、報(bào)銷一次。資金從審核到報(bào)賬到資金的下達(dá)，還會(huì)存在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)間。這段時(shí)間內(nèi)，不僅是村醫(yī)生為病人先行墊付治療費(fèi)用，而且一旦藥品不足，醫(yī)生還必須自己想辦法籌錢買藥，因?yàn)橘I藥品是不允許也不可能拖欠的，必須一手交錢一手交貨。
問題還不僅如此。鄉(xiāng)衛(wèi)生院會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室的報(bào)賬項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格地審核，沒有達(dá)到要求的報(bào)賬單，直接作廢，而且還不能在下一次核報(bào)的時(shí)候補(bǔ)報(bào)。于是這一筆沒有通過審核的單子，就只能是由村衛(wèi)生室承擔(dān)。張醫(yī)生就曾經(jīng)因?yàn)橛忠淮螆?bào)賬單上出現(xiàn)了涂改情況而作廢的，將近3000元的賬報(bào)不下來，最后只能是自己埋單。有了這樣一次教訓(xùn)，張醫(yī)生后面的報(bào)銷再也不敢出錯(cuò)。每次報(bào)賬之前，總是要花很多的時(shí)間和精力把這些單子整理好，以免出錯(cuò)。“出錯(cuò)了可都是錢��！”由于衛(wèi)生室事情本來就多，所以張醫(yī)生只好讓自己的妻子和兒媳婦來幫忙報(bào)賬。所以，在這種情況下，檔案室是很有必要存在的。
這種報(bào)賬的體制在H市實(shí)行一段時(shí)間之后，醫(yī)生方面的反應(yīng)比較大，主要是認(rèn)為這樣一來一回，醫(yī)生必須要現(xiàn)行墊付很多的資金，壓力很大，因此要求對(duì)此進(jìn)行改革。這幾年，H市調(diào)整了報(bào)銷的方式，每次農(nóng)民在衛(wèi)生室就醫(yī)，按比例報(bào)銷治療費(fèi)用，同時(shí)剩余的必須繳納現(xiàn)金。比如，患者一次在衛(wèi)生室治療的花費(fèi)是10元，按照H市的規(guī)定，每次只能報(bào)銷總費(fèi)用的70%，也就是能夠報(bào)銷7元，那么剩下的3元就需要農(nóng)民向衛(wèi)生室支付現(xiàn)金。有了這筆現(xiàn)金，就能夠減輕村衛(wèi)生室的資金壓力，可以周轉(zhuǎn)用于下一次的進(jìn)藥、購(gòu)買器材，甚至是維持醫(yī)生的日常生活。
H市的這個(gè)改革值得肯定。其中最值得肯定的是，地方改革者站在保護(hù)農(nóng)民利益的角度的同時(shí)，也考慮到了基層組織的實(shí)際困難和處境，而不是簡(jiǎn)單地把基層組織和農(nóng)民對(duì)立起來。其實(shí)，基層組織在很大程度上服務(wù)了農(nóng)民，解決了農(nóng)民的需要，只有基層組織建設(shè)不斷完善，農(nóng)民的服務(wù)和需求才能夠得到更好的解決。
五、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位：“診治疾病”還是“公共衛(wèi)生”？
進(jìn)一步說，基層衛(wèi)生組織和機(jī)構(gòu)面對(duì)的是千家萬戶的分散農(nóng)民，他們的需求很不穩(wěn)定和確定，從而決定了這些基層組織和機(jī)構(gòu)的工作人員不可能像正式組織和結(jié)構(gòu)的工作人員那樣，按照正式的規(guī)章制度的要求采取行動(dòng)。基層工作直接面向群眾，而群眾千差萬別，這就使得基層工作必須也是具有高度的綜合性、復(fù)雜性、靈活性和變動(dòng)性的。
但在當(dāng)前，上級(jí)組織對(duì)于基層組織往往采取的是一種科層化的審核機(jī)制，這就使得基層工作中的很多內(nèi)容不得不“走形式”。而且，這種科層化的審核方式越嚴(yán)格、細(xì)密，下面走形式的程度就越高、越極端。從這個(gè)意義上說，國(guó)家應(yīng)該給予基層組織一定的自由裁量的空間。但是，同樣重要的是，在向下“放權(quán)”的同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)基層內(nèi)生民主的建設(shè)，從而在真正意義上降低基層組織的自利傾向和行為。
但是，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生群體也越來越面臨著被納入到科層化體系的范圍之內(nèi)的困境或問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅需要把自己業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)的事情——即診斷和治療工作做好，而且還越來越需要承擔(dān)很多本來不是后來成為了其職責(zé)范圍之內(nèi)的很多其他事情。這些事情被統(tǒng)稱為“公共衛(wèi)生”。
按照一般的理解，村醫(yī)生開村衛(wèi)生室，屬于私人行為。村一級(jí)衛(wèi)生組織屬于私人性質(zhì)的組織。比如，在李家畈村，張醫(yī)生的衛(wèi)生室是租賃村委會(huì)集體的房子，桌椅床鋪都是自己買的，器材、設(shè)備、病歷本、藥材等等也都是自己投資。諸如此類都是由村醫(yī)生自己提供的，而國(guó)家和集體即使有補(bǔ)助，那也畢竟是補(bǔ)助性質(zhì)，村衛(wèi)生室的投資主體仍然是村醫(yī)生個(gè)人，責(zé)任主體也是他個(gè)人。從這個(gè)意義上說，村醫(yī)生沒有義務(wù)承擔(dān)政府的公共任務(wù)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室也只是業(yè)務(wù)上指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，鄉(xiāng)衛(wèi)生院同時(shí)對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行管理，但這畢竟不是上下級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系。在國(guó)家規(guī)定的范圍之內(nèi)，鄉(xiāng)衛(wèi)生室無權(quán)給村衛(wèi)生室下達(dá)額外的任務(wù)和要求。
但是，在實(shí)際過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了越來越多的來自上面安排的“公共衛(wèi)生任務(wù)”。在當(dāng)?shù)�，各個(gè)指定的合作醫(yī)療衛(wèi)生室村都必須完成上級(jí)安排的各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，私人診所則不需要承擔(dān)這些公共衛(wèi)生任務(wù)。李家畈村有兩個(gè)合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室，因此分別都需要承擔(dān)相應(yīng)的公共衛(wèi)生任務(wù)。由于張醫(yī)生家的衛(wèi)生室成為合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室的時(shí)間最長(zhǎng)，所承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)也比較多。
公共衛(wèi)生任務(wù)，從2012年開始，需要做項(xiàng)目越來越多。前年有9項(xiàng)，去年有21項(xiàng)，今年又增加了好幾項(xiàng)，呈現(xiàn)出越來越多的趨勢(shì)。包括給農(nóng)村的老年人建立個(gè)人疾病檔案管理，村精神病人、智障人員的走訪和統(tǒng)計(jì)，學(xué)校，飯店，理發(fā)店，超市，水源等公共場(chǎng)所的衛(wèi)生監(jiān)督、隱患排查和消毒，衛(wèi)生知識(shí)（包括防疫、突發(fā)病、傳染病的預(yù)防或宣傳，村里的人口出生死亡情況登記），常見�。圆�、高血壓、糖尿�。┑慕y(tǒng)計(jì)，組織適齡婦女孕檢等等。村醫(yī)生承擔(dān)這些公共衛(wèi)生的任務(wù)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年給每個(gè)村衛(wèi)生室400元的人工補(bǔ)助費(fèi)用。另外，具體的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，也有有相應(yīng)的補(bǔ)助。比如對(duì)于農(nóng)村精神病人的走訪和體檢，每給一個(gè)精神病人體檢走訪一次，就補(bǔ)助村醫(yī)生5元錢。
鄉(xiāng)里和縣里每年都會(huì)組組村醫(yī)生培訓(xùn)，基本上每個(gè)星期有兩次。這些培訓(xùn)中，公共衛(wèi)生方面的培訓(xùn)占主要內(nèi)容，診斷和治療等方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)處于次要的地位。業(yè)務(wù)培訓(xùn)主要是以縣里或鄉(xiāng)里請(qǐng)專家來講座的形式開展培訓(xùn)，治療以預(yù)防為主。而公共衛(wèi)生方面的培訓(xùn)則主要是教村醫(yī)生怎么使用電腦，包括怎么在電腦的系統(tǒng)里填表，怎么在網(wǎng)上接收鄉(xiāng)里或縣里下達(dá)的信息等等之類的技術(shù)性的內(nèi)容。
所謂的公共衛(wèi)生任務(wù)，主要可以分為兩個(gè)部分，一個(gè)是面向當(dāng)?shù)卮迕竦囊恍⿺?shù)據(jù)上的統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生方面的服務(wù)，比如出生死亡登記等，這寫工作中的某些方面其實(shí)以前一直就有，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)的工作之一。新增加了的一些內(nèi)容，比如給精神病患者的定期體檢和走訪。這項(xiàng)工作主要也是面向村民的。公共衛(wèi)生任務(wù)重，還有一部分是面向上級(jí)的各種各樣的填表、準(zhǔn)備材料應(yīng)付檢查方面的內(nèi)容，這些統(tǒng)計(jì)表格之類的東西往往與農(nóng)民沒有什么關(guān)系，主要是為了符合衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部科層體制對(duì)于文檔資料的準(zhǔn)確性和規(guī)范性要求。
公共衛(wèi)生工作中的上述兩部分內(nèi)容，在目前的情況下，比重各占一半左右。但是，趨勢(shì)上有越來越朝向面向上級(jí)填表、應(yīng)付檢查方面的傾向。原因在于，面向農(nóng)村的公共衛(wèi)生工作，往往很難監(jiān)督和計(jì)量，從而給了村醫(yī)生很大的自主裁量空間。縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能夠采取各種文本和數(shù)據(jù)類的東西，才能夠?qū)Υ遽t(yī)生的行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理和審核。所以，上面也越來越傾向于采用文本和數(shù)據(jù)之類的任務(wù)來管理下面，把村一級(jí)衛(wèi)生組織納入到自己的科層化的組織體系之內(nèi)，成為自己的末梢。這樣就使得村醫(yī)生必須要花更多的精力和時(shí)間在應(yīng)付這些各種各樣的表格和數(shù)據(jù)上。而這些填表和準(zhǔn)備的資料，對(duì)自己的業(yè)務(wù)并沒有什么幫助，反而還影響了自己正常的業(yè)務(wù)工作。
李家畈村將近四千人的規(guī)模，人多所以事情也多。要把上面一項(xiàng)小小的統(tǒng)計(jì)任務(wù)完成，可能就需要大把的時(shí)間和精力。有些任務(wù)，甚至要持續(xù)好幾個(gè)月才能夠完成。也就是在公共衛(wèi)生任務(wù)越來越重，逐漸取代醫(yī)生的診斷治療等業(yè)務(wù)方面的工作的時(shí)候，張醫(yī)生才不得不讓自己在家閑著的妻子幫自己完成這些公共衛(wèi)生的任務(wù)，自己才有更多的精力投入到業(yè)務(wù)中去。妻子不懂電腦，學(xué)習(xí)起來比較慢，所以就把自己的二兒子媳婦也拉過來，幫助自己填表、上網(wǎng)、收發(fā)信息之類的事情。也正是在這個(gè)時(shí)候，家里才打算把母親送到養(yǎng)老院去，因?yàn)橐呀?jīng)沒有人有時(shí)間照顧她了。而她自己也看到了家里的緊張和忙碌，所以不等兒子、媳婦提起這事兒，自己就主動(dòng)要求去養(yǎng)老院了。
六、“斷層”還是“延續(xù)”：鄉(xiāng)村基層醫(yī)生如何“后繼有人”？
張醫(yī)生之所以把二兒子的媳婦拉到衛(wèi)生室里給自己幫忙，除了時(shí)間和精力上忙不過來以外，還有另外的考慮。他自己今年已經(jīng)50多歲了，是時(shí)候要準(zhǔn)備著手培養(yǎng)“接班人”的問題了。
大兒子在上海工作，前不久找了一個(gè)當(dāng)?shù)氐呐⒆幼鰧?duì)象，估計(jì)以后就要在上海安家了。他的工作與醫(yī)學(xué)毫不“搭架”，所以找他當(dāng)接班人是不可能的。他的女朋友跟他在一個(gè)公司上班，因此也不可能轉(zhuǎn)行學(xué)醫(yī)，并來村里當(dāng)一名村醫(yī)。
二兒子雖說也是大學(xué)畢業(yè)，但是現(xiàn)在已經(jīng)在H市工作，剛剛起步，工資不高，但是事情卻很多，而且他好像也沒有想要學(xué)醫(yī)的意思。小女兒還在讀大四，看起來也不是想學(xué)醫(yī)的，而且女兒畢竟是要嫁出去成為別人家的人的，不可能把家傳的醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)傳別人家里去了，所以女兒也不是理想的接班人。
找來找去，張醫(yī)生夫婦倆發(fā)現(xiàn)二兒子的媳婦倒是清閑，整天沒事在家，正好可以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。張醫(yī)生一家本來就是世代行醫(yī)，而且還對(duì)中醫(yī)和中草藥方面有研究，積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)和地方名望。張醫(yī)生打算把這些經(jīng)驗(yàn)和技巧都傳授給她，等到自己年老了以后，自己家的這個(gè)獨(dú)特行當(dāng)和名聲也就不至于失傳。鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親有了困難，他家還能夠繼續(xù)給別人幫個(gè)忙。
二兒媳婦也正處于閑著無聊乃至有點(diǎn)空虛和急躁的階段，她也很想找個(gè)事情做做。村醫(yī)生這個(gè)行業(yè)，盡管有這樣那樣的問題，但是終究還是能夠賺錢，只是賺多賺少的問題，一般不會(huì)虧本——虧本的早就轉(zhuǎn)行了。于是她就答應(yīng)了公公婆婆，給他們幫忙，跟著學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)。但是，二兒媳婦同樣也是有知識(shí)、有文化的人，之所以清閑在家，主要是還沒有找到一個(gè)比較合適的從業(yè)機(jī)會(huì)。她對(duì)于當(dāng)前國(guó)家對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革也有自己的一番見解。這一番“見解”不僅不激勵(lì)她學(xué)醫(yī)，反而讓她覺得自己學(xué)醫(yī)是一件十分危險(xiǎn)而又不討好的事情。
她認(rèn)為，近年來中國(guó)的高校擴(kuò)招普遍十分厲害，醫(yī)學(xué)院同樣也不例外。所以在大專院校里，實(shí)際上培養(yǎng)了一大批的醫(yī)學(xué)生。但是，由于基層的生活比較艱苦，條件不好，所以導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生都不愿意到鄉(xiāng)村里來當(dāng)醫(yī)生，而寧愿呆在城市里，就是改行——或在醫(yī)院看門也不愿意下鄉(xiāng)。問題是，現(xiàn)在國(guó)家越來越出臺(tái)政策鼓勵(lì)學(xué)生到基層中去鍛煉，比如大學(xué)生村官、選調(diào)生之類，都是給大學(xué)生下鄉(xiāng)提供越來越多的政策條件，鼓勵(lì)他們下到基層。所以，一旦以后國(guó)家對(duì)于這些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生也出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)和支持的政策，那么他們也很有可能真的就會(huì)到鄉(xiāng)村里來。
這些醫(yī)學(xué)院里的學(xué)生都是在學(xué)校接受了正規(guī)的醫(yī)療教育和培訓(xùn)的，而她自己僅僅是一個(gè)高中生，而且還是在公公婆婆的私人指導(dǎo)下學(xué)的那一點(diǎn)點(diǎn)土法子，根本不可能與這些醫(yī)學(xué)院學(xué)生競(jìng)爭(zhēng)。而她自己要從一個(gè)隊(duì)醫(yī)學(xué)一竅不通到基本掌握治療業(yè)務(wù)，起碼需要5年左右的時(shí)間。若是5年以后自己學(xué)成之時(shí)，剛好是國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生下鄉(xiāng)之日，那么自己就會(huì)沒有任何的競(jìng)爭(zhēng)力，這5年的努力也就會(huì)打水漂，而且甚至有可能做別的什么事情的能力和時(shí)間也被耽誤了。從這個(gè)角度上來考量，二兒媳婦就有很大的心理負(fù)擔(dān)來學(xué)醫(yī)。
張醫(yī)生夫婦倆聽了二兒媳婦的分析之后，也覺得挺有道理的，所以就沒有再?gòu)?qiáng)求二兒媳一定要學(xué)醫(yī)。問題是，我們誰也不知道國(guó)家什么時(shí)候才會(huì)出臺(tái)這樣的鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生下鄉(xiāng)到基層工作的鼓勵(lì)和支持政策，而且更重要的是，我們也并不知道這些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生究竟需要什么樣的優(yōu)惠和鼓勵(lì)政策才會(huì)真正愿意下鄉(xiāng)到基層去工作。
對(duì)于那些本身就在農(nóng)村里的人，本來是有學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)的積極性和內(nèi)在動(dòng)力的，因?yàn)獒t(yī)術(shù)在農(nóng)村里也是一門技術(shù)，可以解決家庭收入，對(duì)本地人還是很有吸引力的。但是，面對(duì)如此復(fù)雜而又急劇變化的國(guó)家外部政策環(huán)境，這些從泥土里生長(zhǎng)出來的“苗子”往往會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，感覺的自己學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技術(shù)可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。一旦國(guó)家政策導(dǎo)向促使城里的醫(yī)學(xué)院學(xué)生下了鄉(xiāng)，自己很快就會(huì)被這股潮流給清洗掉。因此，學(xué)醫(yī)對(duì)他們來說變成了一件十分疑慮的事業(yè)。
而那些按照國(guó)家正規(guī)方式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，盡管具有很高的文憑和學(xué)歷水平，具備了從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作的基礎(chǔ)知識(shí)條件，但是卻往往由于鄉(xiāng)村醫(yī)療條件差、福利待遇低、公共服務(wù)設(shè)施和基礎(chǔ)設(shè)施等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市，從而造成多數(shù)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生不愿意到基層工作這一困局。國(guó)家出臺(tái)政策進(jìn)行鼓勵(lì)，很多的學(xué)生采取的其實(shí)還是機(jī)會(huì)主義的態(tài)度，到基層“混”，然后作為一個(gè)跳板，回到城市里來。當(dāng)前，很多的大學(xué)生村官，都是這樣一種心態(tài)。他們一般不會(huì)想著真的在基層扎根。
當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)學(xué)院學(xué)生的這種心態(tài)不需要進(jìn)行道德層面的評(píng)價(jià)，這僅僅代表了一種普遍的社會(huì)心態(tài)。它的背后，可能是更多的非個(gè)人性的因素作用的結(jié)果。比如，差距過于大的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、當(dāng)前的國(guó)家財(cái)稅體制以及地方傳統(tǒng)和資源等等方面。從基層的角度來看，對(duì)于這些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，基層和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)剩余，往往很難養(yǎng)活這樣一個(gè)高學(xué)歷的醫(yī)生，很難支付他們提供的高昂的醫(yī)療服務(wù)。這些都構(gòu)成了基層對(duì)于醫(yī)學(xué)院學(xué)生沒有吸引力的原因。
農(nóng)村自己內(nèi)生的后備力量對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)這件事情是左右矛盾，顧慮重重；而那些國(guó)家和社會(huì)期待和培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院的學(xué)生們對(duì)于下鄉(xiāng)卻又采取“用腳投票”，拒不合作，這就極有可能造成基層衛(wèi)生組織后備力量缺乏的問題，出現(xiàn)基層衛(wèi)生工作人員的“青黃不接”現(xiàn)象。等到這一代還在農(nóng)村從醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生步入老年之后，誰還能夠繼續(xù)為包括他們自己在內(nèi)的農(nóng)民提供廉價(jià)而又體現(xiàn)地方獨(dú)特需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呢？茲事體大，不可不察。筆者以為，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才的問題，不僅需要依靠政府的資源和幫助，而且尤其需要立足于農(nóng)民自己的方式來解決，從留在農(nóng)村的那些農(nóng)民身上找當(dāng)前的有效出路。
【作者簡(jiǎn)介】：田孟（1988-），男，苗族，湖南麻陽人，華中科技大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生。
相關(guān)文章相關(guān)評(píng)論發(fā)表評(píng)論