中國醫(yī)改“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)，還沒有引起充分的重視。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還很薄弱的情況下，把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來醫(yī)改所取得的成就都將失去，導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)甚至經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)。
習(xí)近平總書記指出，“中國是一個(gè)大國，決不能在根本性問題上出現(xiàn)顛覆性錯(cuò)誤,一旦出現(xiàn)就無法挽回、無法彌補(bǔ)”。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生改革就存在“顛覆性錯(cuò)誤”的潛在危險(xiǎn)，必須引起重視。
“顛覆性錯(cuò)誤”的表現(xiàn)是，在一些地方和部門，醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化、私有化的趨勢，取代了公益性、公平性、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方向。多年來，對醫(yī)改始終有公益性和市場化兩條道路的爭議。2009年中央確定了政府主導(dǎo)和公益性方向，但貫徹得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。基本醫(yī)療衛(wèi)生供給依然薄弱，基本醫(yī)保不能充分分散患者負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院仍然在以藥養(yǎng)醫(yī)舊機(jī)制下運(yùn)行，帶著公立的帽子，做著逐利的事情，醫(yī)藥費(fèi)用迅速增長，實(shí)際上抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果，群眾負(fù)擔(dān)沒有減輕。
面對這種局面，本應(yīng)迎難而上，加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革，鞏固基層醫(yī)改，遏制逐利性、恢復(fù)公益性。但在實(shí)際中，一些部門和地方卻反其道而行之，公平性、公益性、政府責(zé)任講得越來越少;市場化、商業(yè)化講得越來越多。“醫(yī)療市場化”以各種各樣的包裝掩蓋著借尸還魂。具體表現(xiàn)為：
第一，鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展，變相支持其營利，弱化公立醫(yī)院公益性改革，進(jìn)一步放任醫(yī)療衛(wèi)生體系滑向商業(yè)性、營利性軌道。一些地方像當(dāng)年招商引資那樣，無原則地給私立醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)保、土地、稅收方面的優(yōu)惠，甚至直接給予財(cái)政補(bǔ)貼，以“支持社會(huì)辦醫(yī)”的名義千方百計(jì)幫助私立醫(yī)院放松甚至取消監(jiān)管，實(shí)際上鼓勵(lì)其營利。
第二，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，實(shí)際上是讓醫(yī)療保險(xiǎn)從基本醫(yī)保走向商業(yè)化。把基本醫(yī)保劃出一部分購買商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)際上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化成分，減少了公共性、公益性的成分。從國際上來看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從來都是推高醫(yī)療費(fèi)用、破壞保障公平性的因素。
第三，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益集團(tuán)越來越大。西方發(fā)達(dá)國家對藥品價(jià)格甚至利潤率都進(jìn)行嚴(yán)格的管制，而我國一些部門以市場化改革的名義，放松對醫(yī)藥領(lǐng)域的監(jiān)管，實(shí)際上是放任這些利益集團(tuán)獲得更大利益。
上述措施，單個(gè)來看固然都有一定道理，但是連在一起，就呈現(xiàn)出一幅清晰的路線圖：那就是市場化、商業(yè)化、私有化的方向正在取代公平性、公益性、基本公共服務(wù)均等化的方向。對此，資本市場感到喜出望外、彈冠相慶、奔走相告，醫(yī)療成為資本追逐的熱點(diǎn)。他們聲稱“醫(yī)改方向要變了”，“健康服務(wù)業(yè)將成為繼房地產(chǎn)之后最掙錢的行業(yè)”，“公立醫(yī)院有多少買多少，要買就買地段最好的、最掙錢的”。這些言論，讓真正關(guān)心醫(yī)療改革的人毛骨悚然。這就是正在人們眼前發(fā)生的“在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)”。
與資本狂歡形成鮮明對照的是，人民群眾的感受冰火兩重天。2007年到2013年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度。藥品制造業(yè)產(chǎn)值從5800億元上升到1.83萬億元，利潤從556億元上升到1787億元，藥品流通業(yè)產(chǎn)值從4026億元上升到1.12萬億元，都翻了三倍，羊毛出在羊身上。醫(yī)患矛盾更加尖銳突出，2014年年初以來，惡性傷醫(yī)殺醫(yī)案件層出不窮。
從國際上看，醫(yī)療服務(wù)私有化、醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團(tuán)固化，凡是醫(yī)療體制走上這“三化”道路的，無一例外遇到了政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)危機(jī)，甚至直接導(dǎo)致社會(huì)動(dòng)蕩、政府更迭。中國如果走上這條路，就是“顛覆性道路”。
——美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化、醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團(tuán)坐大，使得政府建立全民醫(yī)保和控制醫(yī)療費(fèi)用的努力舉步維艱，1/3的中小企業(yè)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過高而破產(chǎn)，加劇了經(jīng)濟(jì)危機(jī)。
——臺灣當(dāng)局1980年代起通過租稅優(yōu)惠、基金補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)資源共享等手段，鼓勵(lì)私人財(cái)團(tuán)資本投入公立醫(yī)院，其結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，2011年已經(jīng)達(dá)到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年。
——1990年代拉美普遍進(jìn)行了醫(yī)療私有化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系瓦解，公平性降低，公共衛(wèi)生薄弱，傳染病加劇，一些國家甚至為此產(chǎn)生政權(quán)更迭和社會(huì)動(dòng)蕩。
——我國歷史上也有兩次教訓(xùn)。一次是1962-1965年，鼓勵(lì)公社衛(wèi)生院自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，結(jié)果導(dǎo)致剛剛建立起來的公共衛(wèi)生體系削弱、城鄉(xiāng)差距加大，到1965年毛澤東批評“城市老爺衛(wèi)生部”之后才開始扭轉(zhuǎn)。第二次是1990年代減少對公立醫(yī)院投入，再加上醫(yī)療保障瓦解，造成前些年來看病難、看病貴問題凸顯。
中國醫(yī)改“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)，還沒有引起充分的重視。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還很薄弱的情況下，把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來醫(yī)改所取得的成就都將失去，導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)甚至經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)。 一是醫(yī)療資源向私立醫(yī)院集中，普通患者看病更難，醫(yī)療貧富差距擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)貴族醫(yī)院、私立醫(yī)院高大上全和公立醫(yī)院人潮擁擠、質(zhì)量降低形成鮮明對比，社會(huì)矛盾更加尖銳。二是醫(yī)療費(fèi)用暴漲，引起醫(yī)保虧空，財(cái)政危機(jī)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前在一些省區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)。三是醫(yī)患矛盾更加尖銳，影響社會(huì)穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。四是在公立醫(yī)院改制中一批黨政干部和資本進(jìn)行利益交換輸送，引起腐敗和國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。五是醫(yī)療危機(jī)損壞共產(chǎn)黨的威信和形象，影響民族凝聚力和制度感召力風(fēng)險(xiǎn)。中國越來越多的人出國旅游，看到歐洲的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，就會(huì)自然地同中國對比。長此以往，如何建立制度自信?
醫(yī)改方向發(fā)生偏差，有主客觀兩方面因素�？陀^上，由于經(jīng)濟(jì)增速下降，急于保投資、保增長，想通過醫(yī)療投資來拉動(dòng)GDP，這種想法出發(fā)點(diǎn)是好的，但是實(shí)際效果恐怕南轅北轍。醫(yī)療衛(wèi)生支出是風(fēng)險(xiǎn)性支出，醫(yī)療費(fèi)用高，只會(huì)增加企業(yè)運(yùn)行成本，遏制居民的一般消費(fèi)，結(jié)果和拉動(dòng)GDP適得其反。
主觀上，則是思想上對新自由主義、“市場萬能論”的迷信仍未糾正。一些部門和地方政府過度照顧資本利益，站錯(cuò)立場。支持社會(huì)辦醫(yī)和商業(yè)保險(xiǎn)的政策，就是從部門利益出發(fā)的。不少地方政府把社會(huì)辦醫(yī)當(dāng)作招商引資的手段，千方百計(jì)幫助社會(huì)資本規(guī)避監(jiān)管、減輕負(fù)擔(dān)。雖然嘴上說著“非營利性為主”，但實(shí)際上已經(jīng)為社會(huì)資本追逐超額利潤掃清了一切障礙。一些部門和地方各自為政，出臺了越來越多偏離醫(yī)改方向的政策。
中國醫(yī)改有可能出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差，這已經(jīng)不是理論上的可能，而是實(shí)實(shí)在在的危險(xiǎn)。十八大以來，新一屆黨中央強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持正確的改革方向，緊緊依靠人民推進(jìn)改革，強(qiáng)調(diào)要樹立底線思維、不能犯顛覆性錯(cuò)誤。這些指導(dǎo)思想，應(yīng)該盡快貫徹到醫(yī)改當(dāng)中，避免“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)真正變成現(xiàn)實(shí)!
(作者系國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員)
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