田孟：醫(yī)改如何走群眾路線？
（一）
近日，有媒體報道河南省中牟縣利用當(dāng)?shù)厝丝卺t(yī)療需求“大數(shù)據(jù)”，采取以疾病譜配置醫(yī)療資源的方式，建立健全分級診療制度。在2013-2015年，該縣通過投入6500余萬元開展全民免費體檢活動，調(diào)查全縣住院病歷和門診病歷100余萬份，大致摸清和鎖定了全縣47萬人的醫(yī)療需求狀況。然后依據(jù)大數(shù)據(jù)資料，有針對性地擬定區(qū)域衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源，建設(shè)了一批相應(yīng)的重點專科和特色�？�。最終使得近90%的患者的醫(yī)療需求在縣域范圍內(nèi)得到了滿足，不僅方便了群眾，降低了醫(yī)療負擔(dān)，同時也促進了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，初步形成了穩(wěn)定、順暢、規(guī)范的分級診療格局。
分級診療是醫(yī)改的重要內(nèi)容。國務(wù)院4月6日的常務(wù)會議確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的六大重點，其中明確提出要“開展分級診療試點”。分級診療的重點是合理調(diào)整患者的就診行為。像歐美國那樣通過社區(qū)首診制強制性地拉長就診過程來實現(xiàn)分級診療顯然是不合適的。通過醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合報銷的差異化補償政策又顯得有些缺乏針對性。此次中牟縣改革創(chuàng)新的亮點在于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)主動走到患者中間，分析縣域疾病分布狀況和患者就診規(guī)律，從而有針對性地進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療資源配置，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)，積極回應(yīng)患者的實際需要，引導(dǎo)患者的就診行為，從而實現(xiàn)了政策目標(biāo)。
中牟縣的創(chuàng)新行為是醫(yī)改中走群眾路線的一個體現(xiàn)。所謂群眾路線，簡單來說就是政策決策要為了群眾、依靠群眾、相信群眾，要從群眾中來、到群眾中去。其中，為了群眾、依靠群眾、相信群眾是群眾觀點；而從群眾中來、到群眾中去則是群眾工作方法。實際上，考慮到就診便捷性和醫(yī)療費用負擔(dān)，絕大多數(shù)患者的就診行為都是自下而上從基層到高級醫(yī)療機構(gòu)的模式，這種模式內(nèi)含有分級的成分。之所以會出現(xiàn)大量患者涌入大醫(yī)院的情況，很大程度上是由于醫(yī)療資源配置不均衡和基層醫(yī)療服務(wù)供給缺乏針對性所致。對此，中牟縣“主動出擊”，收集和分析當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，有針對性地規(guī)劃和配置醫(yī)療資源，最終取得了較好成效，這正是群眾路線的一個生動體現(xiàn)。
（二）
實際上，基層通過走群眾路線豐富醫(yī)改實踐經(jīng)驗的例子十分普遍。在醫(yī)療衛(wèi)生政策的宣傳方面，由于居住分散、收入較低、知識文化水平不高等原因，農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生政策的知曉程度普遍不高，政策宣傳的難度較大。以新農(nóng)合政策為例，由于每年的新農(nóng)合籌資政策和技術(shù)補償方案都在調(diào)整和修訂，導(dǎo)致農(nóng)民對新農(nóng)合的穩(wěn)定性和預(yù)期受到影響，具體政策內(nèi)容的知曉率十分低下，從而不利于農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行自下而上地監(jiān)督，有些農(nóng)民甚至不自覺地成為了醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金的“工具”乃至“幫兇”。對此，湖南省麻陽苗族自治縣通過結(jié)合總額預(yù)付制等支付方式改革實行了農(nóng)民在基層醫(yī)療機構(gòu)就診門診和住院起付線以上免費的方式，大大簡化了新農(nóng)合政策的具體內(nèi)容，主動降低了農(nóng)民理解這項政策的困難度，實質(zhì)性地提升了農(nóng)民對新農(nóng)合政策的知曉率。麻陽縣通過實行門診和住院起付線以上免費的政策，不僅增大了新農(nóng)合的受益面（達到近400%的受益面），而且全縣近九成的患者也被長期留在了縣域范圍之內(nèi)。
麻陽縣的創(chuàng)新行為也是醫(yī)改走群眾路線的一種體現(xiàn)。新農(nóng)合對農(nóng)民有重要意義，實際上農(nóng)民有了解新農(nóng)合政策的內(nèi)在積極性。但由于新農(nóng)合政策涉及到太多的技術(shù)性術(shù)語和數(shù)據(jù)指標(biāo)，而且這些術(shù)語和指標(biāo)常常處于變動之中，這給文化素質(zhì)不高的廣大農(nóng)民了解這項政策帶了很大的現(xiàn)實困難。對此，麻陽縣主動出擊，把技術(shù)性麻煩留給主管部門和醫(yī)療機構(gòu)，給農(nóng)民一個簡單易懂的政策內(nèi)容，其中的核心內(nèi)容甚至可以簡化成一個標(biāo)語或一個口號，這就大大提高了農(nóng)民對這項政策的理解和認知。而且，隨著農(nóng)民認知水平的逐漸提高，政策內(nèi)容的復(fù)雜性也逐步向他們開放，這時候農(nóng)民對新農(nóng)合政策的理解就是一種真正意義上的理解，而不再是政策的被動接受者和純粹旁觀者。
（三）
對于備受關(guān)注的醫(yī)患關(guān)系問題，基層實踐創(chuàng)新的活力之源也在于要走群眾路線。由于涉及到生命健康，醫(yī)患關(guān)系的首要問題在于醫(yī)患之間產(chǎn)生的暴力沖突和肢體對抗。一旦患者及其家屬的期待沒有達到，便可能會將當(dāng)時的負面情緒直接發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)方面。這時，一旦醫(yī)患雙方同時出現(xiàn)情緒失控，便很有可能產(chǎn)生非常惡性的非理性行為。對此，浙江省寧�？h通過引入第三方調(diào)節(jié)機制，在發(fā)生上述事件時快速引入第三方，隔離醫(yī)患兩方，同時在醫(yī)患之間進行斡旋和溝通，有效地避免了醫(yī)患在第一時間直接面對面地對峙和互動，從而有效地緩解了因為非理性的情緒發(fā)泄所導(dǎo)致的對抗和沖突。
寧海縣的創(chuàng)新行為無疑也是一種走群眾路線的體現(xiàn)。對于患者來說，由于預(yù)期落空，更何況涉及到自身或親人的生命健康安全，出現(xiàn)情緒波動實乃人之常情。而對于醫(yī)方來說，診治方案沒有出現(xiàn)預(yù)期的效果，自然也是非常無奈，這時患方的非理性情緒很容易會刺激和感染到醫(yī)方。因此在醫(yī)療糾紛的初期，醫(yī)患之間面對面的直接互動往往不會是理性地討論治療過程，而普遍地變成了情緒的發(fā)泄。這種情緒的發(fā)泄和失控最終演變成為醫(yī)患之間的施暴乃至傷害，往往是雙方都不曾預(yù)料到的，是在理性和理智的狀況下根本不可能發(fā)生的。對此，寧�？h主動出擊，引入第三方調(diào)解機制，避免了醫(yī)患之間可能出現(xiàn)的這種直接的、面對面的沖撞，為醫(yī)患雙方的情緒發(fā)泄提供了額外的空間和場所。同時這種方式還能積極引導(dǎo)醫(yī)患雙方進入理性討論階段。
（四）
醫(yī)患糾紛更為嚴(yán)重的問題是以謀利為最終目標(biāo)的職業(yè)型“醫(yī)鬧”。在現(xiàn)有的維穩(wěn)體制下，基層政權(quán)出于“怕出事”的思維邏輯，對某些群體及其行為不講原則，一味妥協(xié)退讓，導(dǎo)致了社會邊緣群體的崛起。由于醫(yī)療過程本身具有的高度信息不對稱性以及基層醫(yī)療機構(gòu)本身行為的潛在不規(guī)范性，導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的邊界普遍比較模糊，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的公信力有所降低。當(dāng)某些謀利型團體采取將醫(yī)患糾紛“政治化”的方式對醫(yī)療機構(gòu)進行利益敲詐和訛詐時，地方黨政主要領(lǐng)導(dǎo)對此往往采取“人民內(nèi)部矛盾人民幣解決”的維穩(wěn)思路，從而進一步助漲了醫(yī)鬧團體的囂張氣焰，同時也激勵了更多的人通過醫(yī)鬧來謀取利益。上述狀況使得“小鬧得小利、大鬧得大利、不鬧不得利”的潛規(guī)則盛行，這時醫(yī)療機構(gòu)為了“自�！保扇⑨t(yī)療過程復(fù)雜化和精細化的策略，從而增加了眾多患者的就診負擔(dān)，但這種行為會反過來進一步降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的公信力。
對此，富川縣堅持“去政治化”的處理原則，在醫(yī)療事故的賠償方面制定了按照患者的申訴額度進行分級負責(zé)制。在依托有威信力的鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)果的基礎(chǔ)上，患方申訴要求在1萬元以內(nèi)的由醫(yī)療機構(gòu)與患方直接協(xié)商，而申訴要求超過1萬元的則要由縣級衛(wèi)生行政部門乃至政府主管領(lǐng)導(dǎo)與患者進行協(xié)商。這種模式在一定程度上積極引入了政府力量，從而有效抑制了謀利型醫(yī)鬧的出現(xiàn)和蔓延。與此同時，政府加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，提高了這些醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平，有力地降低了醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)失誤的可能。
富川縣的創(chuàng)新行為無疑也是群眾路線的一種體現(xiàn)。作為患者來說，絕大多數(shù)的患者及其家屬僅僅是想通過與醫(yī)療機構(gòu)溝通從而知曉醫(yī)療過程中的真相和問題，并非為了最終謀利。但也確實有少部分人是想要從中獲取不當(dāng)利益，并且在某些利益團體的“參謀”和幫助下，往往傾向于借此對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行利益敲詐和訛詐。醫(yī)鬧實際上是一種破壞公共秩序、危害人身安全的違法行為，單純依靠醫(yī)療機構(gòu)的力量根本不可能應(yīng)對，因此需要國家暴力機器的介入。但在過度強調(diào)維穩(wěn)的政治生態(tài)環(huán)境中，醫(yī)鬧不僅不被打擊，反而似乎成為了“主流”，掩蓋了大多數(shù)患者及親屬僅僅是為了知曉真相而并非為了謀利的正常行為和正當(dāng)權(quán)益，從而也使得更多的人加入到了醫(yī)鬧的行列。對此，富川縣主動出擊，堅決打擊醫(yī)鬧，整頓醫(yī)療秩序，堅持將醫(yī)療糾紛引入公正和規(guī)范化的處置軌道，同時加強基層醫(yī)療機構(gòu)的能力和公信力，這不僅是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的期盼，同時也是大多數(shù)患者和社會各界的期望，因此也是走群眾路線的一個生動體現(xiàn)。
（五）
群眾路線是我國的一項獨特而又優(yōu)良的政治傳統(tǒng)，不僅是制定政策方案的基本要求，同時也是解決我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)的紛繁復(fù)雜問題的內(nèi)在需要。群眾路線作為政策決策的一種典型模式，其最為鮮明的特點在于政策制定者積極主動地深入群眾，問計于民，實現(xiàn)了群眾對政策決策的真正參與和深度參與，從而區(qū)別于當(dāng)前普遍流行的專家決策、部門決策乃至閉門“拍腦袋”決策等政策決策模式。群眾的利益是政策的根本目標(biāo)，政策實踐歸根到底要與群眾發(fā)生密切的關(guān)系，因此群眾對于政策的敏感性最高、期待最強烈，對于自身的利益訴求也是最為清楚和全面。通過走群眾路線，將群眾的意見和建議盡可能全面地發(fā)掘出來，形成政策的初級方案和基本定位，然后依托基層政府部門和專家學(xué)者的總結(jié)與分析，形成符合當(dāng)?shù)貙嶋H的政策文本和制度內(nèi)容，再通過基層政府、媒體和村民自治組織等廣泛宣傳政策，讓群眾理解政策、掌握政策、接受政策，并在實踐中及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整政策。通過這樣不斷反復(fù)的過程，政策文本和政策實踐將更加符合實際需要，基層政府部門制定政策的水平和群眾理解政策的能力逐漸得以提高，將能夠為政策目標(biāo)的最終實現(xiàn)提供最根本性的保障。
因此，醫(yī)療衛(wèi)生政策的頂層設(shè)計要為基層的政策創(chuàng)新留有充裕的空間，切忌“一刀切”。實際上，近年來的政策實踐也清晰地表露出：凡是國家“一刀切”的政策供給，不僅往往沒有解決既有的實際問題，而且反而增加了更多的新的問題。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有高度的復(fù)雜性，其中的問題也不是短時間內(nèi)就能夠徹底解決的。因此，來自中央和國家有關(guān)部委層面的政策決斷應(yīng)慎用。濫用“頂層決斷”很有可能會導(dǎo)致基層執(zhí)行部門不知所措，最終為了完成任務(wù)而脫離實際地執(zhí)行政策。這樣造成的結(jié)果不僅是政策目標(biāo)沒有達到，而且還會進一步降低頂層設(shè)計的權(quán)威性和政策的公信力。對于那些已經(jīng)成熟了的政策方案，在積極推廣落實的同時，也應(yīng)該考慮到區(qū)域和城鄉(xiāng)等方面的具體差異，給基層的政策調(diào)試和執(zhí)行預(yù)留一定的時間、空間和權(quán)力。
與此同時，由于基層最直接地面臨醫(yī)療衛(wèi)生方面的具體問題，迫使其不得不進行政策創(chuàng)新來解決這些現(xiàn)實問題，因此往往會形成很多具有良好效果和借鑒意義的政策創(chuàng)新成果。對此，來自國家層面的積極發(fā)掘和大力宣傳，將能夠為激勵各地進行政策創(chuàng)新活動營造良好的外部氛圍。但是，國家也并不需要急于將這些地方性的政策創(chuàng)新上升到全國層面進行強制性地供給，而是應(yīng)該在多點發(fā)掘和廣泛宣傳的基礎(chǔ)上，鼓勵基層之間進行相互交流，將政策方案的學(xué)習(xí)、借鑒、引進和再創(chuàng)造的權(quán)力交給基層，發(fā)揮基層的積極性、主動性和創(chuàng)造性。國家應(yīng)采取“誘導(dǎo)的”而不是“強制的”方式，積極鼓勵地方基層進行政策創(chuàng)新和制度創(chuàng)新，并在各地的實踐交流中起到中間橋梁作用。
對于基層來說，在國家謹慎使用“頂層決斷”的背景下，來自國家層面已經(jīng)明確了的要求，首先應(yīng)該不折不扣的貫徹落實。并且在落實這些政策要求的同時，要積極結(jié)合本地的實際狀況，進行適當(dāng)?shù)恼咄晟�。更為重要的是，在國家預(yù)留了較大空間的地方，基層政府部門應(yīng)積極發(fā)揮主動性，以對群眾高度負責(zé)的政治態(tài)度（這是群眾路線中的群眾觀點），通過走群眾路線的工作方式（這是群眾路線的工作方法），尋找解決具體問題的具體辦法，切忌出現(xiàn)等靠要的不良思想。
（作者系華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生）
本文修改稿發(fā)表于《中國農(nóng)村衛(wèi)生》2016年第11期
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