醫(yī)療體制、臨床醫(yī)學與患者的倫理困境
——“魏則西事件”的問題與啟示
田孟
（華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074）
摘要：“魏則西事件”透露出個體家庭在疾病面前進行生死選擇時的倫理困境。在醫(yī)療衛(wèi)生體制轉型的過程中，由于政府和市場的雙雙失靈，迫使醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員主動退出醫(yī)療決策過程，最終使醫(yī)療決策權向患者的過度偏移，使個體家庭獨自進行醫(yī)療決策。科學技術的進步使臨床醫(yī)學贏得了社會的廣泛信任，在資本邏輯的作用下，這種信任上升為新的醫(yī)療信仰，導致疾病的倫理化。人們在高度專業(yè)化的疾病和醫(yī)療體系面前艱難地選擇，最終卻只能以自殺的方式破解其中的倫理困境，從而走到了現代醫(yī)療體系以及醫(yī)療技術所追求的目標的反面。醫(yī)改要堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，積極回應人們最迫切的現實需要。
關鍵詞：魏則西事件；醫(yī)療體制；醫(yī)療決策權；臨床醫(yī)學；疾病倫理化；患者倫理困境
一、引言：“魏則西事件”之問
2016年5月初的青年“魏則西事件”引起了社會各界的高度關注。據報道，1994年出生的魏則西生前是西安電子科技大學計算機專業(yè)的本科生。2014年4月，他被查出患有“滑膜肉瘤”。為此，他的父母曾多次帶他到北京、上海、天津、廣州和西安等地的專業(yè)醫(yī)院求診。由于“滑膜肉瘤”是一種非常嚴重的惡性軟組織腫瘤，目前除了最新研發(fā)和正在做臨床試驗的技術，還沒有有效的治療手段。每次求診，魏則西及其父母最后均會被告知希望不大。但是，他們并沒有因此而放棄，并最終通過百度搜索引擎等渠道得知了武警北京總隊第二醫(yī)院。該院醫(yī)生告訴他們，他們院有一種腫瘤生物免疫療法對這種疾病非常有效。于是魏則西便在該院接受了多次治療。然而，年輕的生命最終沒能被挽回。2016年4月12日，魏則西去世。他的父母在遭遇喪子之痛的同時，也面臨巨大的經濟壓力。實際上，魏則西生前也曾感受到了治療過程給個人及家庭帶來的壓力與痛苦。2015年8月，在經歷了4次化療和25次放療的痛苦治療以后，在已經花了父母40多萬的治療費用以后，魏則西在知乎上發(fā)表了一則題為《二十一歲癌癥晚期，自殺是否是更好的選擇？》的帖子，透露出想要自殺的念頭[1]。
“魏則西事件”發(fā)生后，醫(yī)院科室承包、莆田系、百度醫(yī)療競價排名、醫(yī)療監(jiān)管等醫(yī)療體制問題成為公眾討論的熱點，同時也引出了“個人應該如何對待疾病”的醫(yī)學倫理問題[2]。即在經濟條件有限的情況下，面對“希望可能不大”的疾病，患者及其家屬究竟是應該留有希望，繼續(xù)接受治療；還是應該果斷放棄，靜待命運安排？顯然，無論選擇求生或求死，都將面臨一個“值不值得”的現實拷問。實際上，由于經濟能力、家庭關系、生命觀點等方面的差異，不同的家庭將會做出不同的選擇。這種選擇因人而異，“值不值得”的問題往往需要當事人自己去衡量，筆者無需替他們做這樣的價值判斷。本文的問題在于，這種在疾病面前由患者個人及其家庭進行生死選擇的醫(yī)療實踐模式是如何可能的？進而言之，當今社會普遍出現的患者醫(yī)療選擇的倫理困境究竟是如何產生的？
二、醫(yī)療體制轉型與醫(yī)療決策權的過度偏移
如果患者及其家屬沒有醫(yī)療決策的基本權利，也即在那些“希望可能不大”的疾病面前，治療還是放棄并非由患者家庭決定，而是由“他者”（如政府或醫(yī)療機構等）來決定，那么患者及其家屬也就不會面臨醫(yī)療倫理的困境了。但這種“絕對父愛主義”的醫(yī)療決策模式存在很大風險，甚至對個人的基本人權都有可能造成威脅。近現代社會以來，社會普遍傾向于“個體自由主義”的醫(yī)療決策模式[3]。但這種自由主義也是有限度的。從理論上說，人們更愿意接受是由當事人掌握自己的醫(yī)療決策的最終權力，但這種決策并非盲目地決策，而應該是在醫(yī)生等專業(yè)人士的參與和幫助下完成的。顯然，良好的醫(yī)患關系是必不可少的條件。而醫(yī)患關系狀況與醫(yī)療衛(wèi)生體制以及整個社會體制都存在很大的關系。本文認為，醫(yī)療衛(wèi)生體制的轉型帶來了醫(yī)患關系的轉變，從而影響了醫(yī)療決策的模式。
1.醫(yī)療衛(wèi)生體制變遷：從政府主導到市場主導
實際上，疾病納入公眾視野的歷史并不長，身體健康也并非歷來就是政府的應然責任。在古代，生病求醫(yī)屬于私人之間的事務，國家并不干涉。遇到大災之年，政府可能會給當地免稅賑災，但并不會關心老百姓日常的疾病問題。只是到了現代民族國家，確保人民身體健康才開始成為政府的一項公共責任。建國前，國民政府便已經開始制定衛(wèi)生規(guī)劃、出臺醫(yī)療衛(wèi)生政策，只是雷聲大、雨點小，真正能夠落實的并不多[4]。新中國成立以后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體系逐步建立健全。到1960年代中后期，縣級醫(yī)療機構基本實現全覆蓋，絕大多數公社（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）建有衛(wèi)生院，部分生產大隊（村）舉辦了衛(wèi)生站或合作醫(yī)療站，農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網基本建成，8億農民有了初步的醫(yī)療衛(wèi)生保障[5]。
在這些農村醫(yī)療衛(wèi)生機構中，除一部分是由國家有計劃地投資舉辦外，絕大多數的醫(yī)療衛(wèi)生機構主要依靠集體經濟和群眾力量舉辦。一般而言，集體舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構中的醫(yī)務人員實行工分制，參與村莊集體分配；醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設資金由農民集體承擔；藥品的支出則由醫(yī)療機構解決，但集體也會給予適當補助；村民參加合作醫(yī)療之后，幾乎只需要交少量的掛號費；少數沒有實行合作醫(yī)療的村則采取自費模式。此時的醫(yī)療衛(wèi)生體制兼有行政化、政治化、社區(qū)化和福利化等多重特點，為廣大農村提供最基本、最初級的醫(yī)療衛(wèi)生服務。1980年代后，國家在農村推行土地制度改革和行政體制改革，實行家庭聯(lián)產承包責任制并廢除了人民公社體制，給農村醫(yī)療衛(wèi)生體制帶了巨大影響。合作醫(yī)療因缺乏集體經濟和集體組織的有力支撐而紛紛垮臺，集體舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構迅速變?yōu)榱藢嵸|性的私人診所，集體性質的醫(yī)務人員迅速變成了自負盈虧的個體醫(yī)生[6]。
與此同時，在以“放權讓利”為主導思想的經濟體制改革時代背景下，“衛(wèi)生部門也要按經濟規(guī)律辦事”、“醫(yī)藥衛(wèi)生機構逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理”等觀點成為主流[7]，市場化成為了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本方向。在政府“只給政策不給錢”的方針下，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入比重逐年下降，醫(yī)療衛(wèi)生機構變成了“以提供服務換取收入”的“準營利性”組織[8]，逐利性傾向開始出現，公益性色彩則越來越淡化。此時，盡管很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都屬于享有一定額度的財政撥款的“差額事業(yè)單位”，但相對于醫(yī)療衛(wèi)生機構的總體財務收支狀況來說，政府財政撥款的比重實在太少，醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要收入來源依靠“業(yè)務收入”，也即服務收費和藥品利潤等。在放權讓利的指導思想下，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為了提高醫(yī)務人員的工作積極性，紛紛采取科室承包，開單提成，給科室或醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，個人工資待遇與藥品、耗材或醫(yī)學檢查等業(yè)務收入相掛鉤等經濟激勵措施，最終使醫(yī)務人員的醫(yī)療行為出現了扭曲。
2.醫(yī)患關系的錯亂：市場失靈與政府失靈
醫(yī)療領域具有公認的特殊性�？夏崴埂ぐ⒘_歸納了醫(yī)療保健市場的五大特征：首先，從人們醫(yī)療保健需求的性質來看，人們對于醫(yī)療服務的需求具有不規(guī)則性或不可以預測性，這一點與人們對于食物或衣服等需求具有的穩(wěn)定性形成了鮮明對比。其次，從人們對醫(yī)生的期望行為來看，由于醫(yī)療保健屬于產品和生產活動完全相同的商品，消費者在消費之前完全無法檢測商品，故而在消費關系中還存在人際信任的因素。因此，人們對于醫(yī)生的期望行為將不同于對一般商人的期望行為，人們希望醫(yī)生有更高的道德約束，即要關注病人的福利，而非單純的利潤動機。其三，從醫(yī)療服務產品的性質上看，沒有任何一個醫(yī)生能夠保證藥到病除，因此，與醫(yī)療保健的需求具有不確定性一樣，疾病的痊愈也具有高度的不確定性——在醫(yī)療衛(wèi)生領域出現人財兩空是常有之事。除此之外，醫(yī)生與患者對于疾病治療方案的療效以及疾病治療的結果的信息也是高度不對稱的。第四，從醫(yī)療保健服務的供給條件來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，進入醫(yī)療行業(yè)往往會受到執(zhí)業(yè)許可的限制，這種限制就有可能來自政府，也有可能來自行業(yè)協(xié)會等社會組織。與此同時，醫(yī)療保健領域的從業(yè)人員的教育和培訓成本往往高于其他行業(yè)的職業(yè)教育和培訓成本。第五，醫(yī)療保健行業(yè)的定價具有特殊性，比如會根據病人的收入狀況采取有差別的價格方案，這一點與整個社會的價值觀息息相關。
醫(yī)療市場是一個非常特殊的市場。與“賣家-買家”的普通市場關系模式不同，在“醫(yī)生-患者”的醫(yī)療市場關系模式中，“患者”往往很難像“一般買家”那樣可以通過“客戶權力”[9]激勵或約束“醫(yī)生”的行為。在醫(yī)療市場上，醫(yī)療服務的提供者處于優(yōu)勢地位，其行為往往不易受約束和監(jiān)督，而醫(yī)療服務的對象則往往處于非常被動的地位，從而使得醫(yī)療領域很容易出現“市場失靈”。
醫(yī)療行為的扭曲深刻影響了醫(yī)務人員的職業(yè)形象和社會聲望，使醫(yī)患關系出現了越來越大的裂痕。尤其是在各級政府部門對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管嚴重不足的背景下，“放權讓利”改革給基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成了極大的混亂，產生了嚴重的社會問題。由于醫(yī)療衛(wèi)生領域具有很強的專業(yè)性，普通老百姓根本不可能具備足夠的專業(yè)知識和辨識能力，從而導致某些利欲熏心的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員利借此坑害患者，造成了惡劣的影響。更為重要的是，此時醫(yī)患關系的性質也逐漸開始了從合作向對抗的轉變。隨著某些極端醫(yī)療事件的出現，在某些不良媒體的推波助瀾下，醫(yī)患形象進一步臉譜化、抽象化和極端化——醫(yī)院被稱為“黑店”，醫(yī)生被當作“惡魔”，而患者則成為了毫無疑問的受害者和絕對的弱者。
然而事實卻并非如此。這是因為結構上處于弱勢地位的患者在具體的情境下也很有可能變成絕對的強勢群體。這個轉化一般需要兩個條件：一是社會輿論對患者弱勢地位的刻板印象，以至于只要出現醫(yī)療糾紛便不問事由地偏向患者，非理性地同情患者；二是地方政府“怕出事”的維穩(wěn)思維[10]，采取“用人民幣解決人民內部矛盾”的方法，以至于為了息訪而不惜犧牲基本的底線和原則。前面已經提到，由于醫(yī)療領域的市場失靈以及媒體的片面報道，使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的形象越來越糟糕，而社會輿論對“患者是弱勢群體”的刻板印象則越來越加深，那些曾經對醫(yī)方持肯定、擁護或支持態(tài)度的人則成了“沉默的大多數”。
社會輿論的這種非理性狀態(tài)為醫(yī)療領域中的邊緣群體的崛起制造了機會。有研究認為，邊緣群體是社會的常態(tài)。這是因為即使是在醫(yī)患關系最為融洽的時候，患者中仍然會有少數不講道理、霸蠻刁橫、胡攪蠻纏的個體，他們構成了醫(yī)患關系中的一個邊緣群體。在一般情況下，邊緣群體處于被抑制的狀態(tài)，根本不用政府力量出面，社會輿論就足以對他們的行為產生規(guī)制，從而使得這些邊緣力量及其聲音難以進入公共視野，更不可能造成很大的社會影響。然而，一旦社會輿論出現撕裂乃至非理性的傾向，邊緣群體便有了進入公共輿論的空間。
“醫(yī)鬧”是邊緣群體進入公共視野的一種極端方式。雖然國家明確規(guī)定醫(yī)鬧違法，但由于醫(yī)鬧與醫(yī)患糾紛難以分別，而醫(yī)療糾紛屬于正常現象，因此造成醫(yī)鬧不絕。醫(yī)鬧的核心是借事謀利，而醫(yī)療糾紛則是對事因有分歧，但由于很多醫(yī)鬧都是明著說事、暗著謀利，因此公眾往往很難甄別。當非理性的社會輿論過于傾向于同情患者，并對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員持懷疑態(tài)度時，便需要引入第三方力量的介入，公正客觀地判定醫(yī)療事故中的責任，維持醫(yī)療事業(yè)的基本秩序。在我國，政府比社會組織更具公信力，因此更適合作為第三方。
然而，此時政府卻出現了嚴重失靈。眾所周知，政府具有多重職能，且這些職能往往有輕重緩急之分。其中，行政體制內自上而下的壓力（激勵）和基層政府官員的個人稟賦往往對這些職能的排序及具體問題的處理產生決定性影響。而政府失靈也正是來源于上述兩大因素，集中表現在以下三個方面：首先，由于醫(yī)療衛(wèi)生領域存在高度的信息不對稱性，基層政府官員個人缺乏足夠的專業(yè)知識和詳細信息，因此也會受到非理性的社會輿論的影響，從而天然地傾向于懷疑醫(yī)生（醫(yī)院），并想當然地同情患者。其次，在“以經濟建設為中心”的導向下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于基層政府較為次要的工作職能（醫(yī)院作為財政差額撥款事業(yè)單位便是一個表現），因此醫(yī)療衛(wèi)生領域出現的問題往往被認為是醫(yī)院（醫(yī)生）與患者之間的矛盾，基層政府缺乏足夠的內在動力和積極性去真正解決其中的矛盾。最后，而且也是更為重要的是，由于“穩(wěn)定壓倒一切”，上級政府對維穩(wěn)工作考核實行“一票否決制”，基層政府在這種“壓力型體制”下逐漸形成了不敢直面現實矛盾的“怕出事”邏輯[10]。因此，當“醫(yī)鬧”等事件出現時，基層政府出于“維穩(wěn)”的政治考慮，往往采取只要結果（把問題留在本級政府，不上移）而不問過程（是否合乎法律和道義）的處置思路。由于基層政府難以約束作為醫(yī)療服務需求方，于是便只能轉而向醫(yī)療服務的供給方施加政治壓力�；鶎用堋罢位钡慕Y果是以貨幣賠償進行妥協(xié)成為了基層解決矛盾的主要辦法，最終造成“花錢買穩(wěn)定”的普遍化。但這種“用錢息訪”的辦法規(guī)避了矛盾中的是非與道義因素，從而刺激出了越來越多的由邊緣群體主導的“謀利型上訪”行為[11]。顯然，政府不僅沒有能夠有效地對非理性的社會輿論進行糾偏，反而成為了邊緣群體崛起和醫(yī)患關系非正�；囊粋�重要因素。
顯然，在醫(yī)患關系上市場與政府的雙雙失靈，造成了醫(yī)患關系中權力關系的戲劇性逆轉。形式上處于強勢地位的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員普遍處于實質性的弱勢地位，而患者中的少數邊緣群體反而成為了不受約束的強勢者和謀利者，而其他患者則成為了沉默的大多數。而且，這種情況會誘導越來越多的普通患者通過醫(yī)鬧謀取不當利益，從而迫使醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員改變醫(yī)療行為的方式。
3.醫(yī)生“自保”的興起：醫(yī)療決策權向患者的過度偏移
盡管社會輿論對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員持不信任態(tài)度，但整個社會卻又離不開醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，因為他們掌握了普通人所沒有的專業(yè)知識和專業(yè)技能。沒有了這些專業(yè)的知識和技能，患者將很難獲得適宜有效的醫(yī)療服務。因此，在正常情況下，醫(yī)療決策應由患者及其家屬和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員共同參與。雖以患者為主，但醫(yī)務人員卻也不可或缺�；颊呒捌浼覍偻窃卺t(yī)療機構及其醫(yī)務人員的幫助下做出最終的醫(yī)療決策，醫(yī)患共同合作應對病患與傷痛。
然而，當醫(yī)患關系從“合作”轉變?yōu)椤皩埂睍r，尤其當醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員從結構性的優(yōu)勢地位轉變?yōu)閷嵸|性的弱勢地位時，他們首要的反應是利用其專業(yè)優(yōu)勢自保。按照“誰決策、誰負責”的基本原則，醫(yī)務人員選擇從患者的醫(yī)療決策過程中退出，從而把醫(yī)療決策權完整地交給了患者。因此，在凡是任何可能出現事故或風險的環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都會要求患者及其家屬簽協(xié)議書，否則便拒絕為其提供醫(yī)療服務。以至于有人認為，原本是為了確�；颊呒捌浼覍僦橥鈾嗟摹笆中g知情同意書”已經變成了免除醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員責任的“護身符”和患者及其家屬的“賣身契”。盡管這種說法值得商榷，但這種方式確實可以使醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員規(guī)避掉很多可能出現的責任和風險。
醫(yī)療決策權向患者的偏移雖然使患者及家屬的決策權更完整，使醫(yī)患的權力醫(yī)務關系更加明晰，但它也使醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因為那些幾乎是“霸王條款”的知情同意書而背負巨大的輿論壓力。與此同時，這種轉變也使絕大多數的普通患者失去了來自醫(yī)務人員的必要幫助，從而陷入了孤立無援的艱難境地。對于患者來說，獲得更多的醫(yī)療決策權不僅沒有任何實質性意義，而且還因此增加了幾乎是無窮大的風險和責任。由于醫(yī)療知識和醫(yī)療技術的專業(yè)化程度高，患者及家屬對于醫(yī)療風險的知識極其有限。顯然，即使在有醫(yī)務人員協(xié)助的情況下，患者及家屬的醫(yī)療決策仍然不可能避免出現風險，因此在沒有醫(yī)務人員提供專業(yè)協(xié)助的情況下，患者的決策風險必然會大幅度地增加。其實，患者需要的是更多具體、適宜而又科學的醫(yī)療知識和建議，而不是抽象的權力。尤其是對于那些疑似絕癥等重大疾病，介于治與不治的模糊地帶，業(yè)余的患者及家屬往往很難判斷，因此特別需要專業(yè)人士的幫助。當醫(yī)務人員向患者及其家屬交出醫(yī)療的決策權以后，患者及家屬將更難做出判斷和決策。
總之，建國以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制經歷了從政府到市場的巨大變遷。在以市場化為主導的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，由于政府財政投入的嚴重不足，使得醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員具有了比較明顯的逐利性傾向。不恰當地激勵機制促使了醫(yī)務人員的行為扭曲，從而使醫(yī)患之間關系出現了從合作到對抗的轉變。由于政府與市場的雙雙失靈，醫(yī)患關系進一步惡化，醫(yī)患權力結構出現了戲劇性逆轉。這時，醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員為了自保，利用其專業(yè)優(yōu)勢，促使醫(yī)療決策權向患者偏移，從而大大增加了患者及其家屬醫(yī)療決策的不確定性和風險。
三、臨床醫(yī)學模式與疾病的“倫理化”
在選擇繼續(xù)治療還是放棄治療方面，由于醫(yī)療決策權向患者的偏移，患者及其家屬有了更大的醫(yī)療決策權，從而產生了現行的由家庭或個體決定生死選擇的醫(yī)療實踐模式。但對面疾病，即使掌握了絕對的醫(yī)療決策權的個體，也并不必然會出現倫理困境。這是因為，只有當個體的醫(yī)療決策與社會的價值期待存在張力時，這種倫理困境才可能產生。人們對疾病的認知影響了社會對醫(yī)療價值的期待，而人們對于疾病的認知往往又受到當時當地的醫(yī)療模式的重要影響。
1.技術理性與臨床醫(yī)學的誕生
人類關于疾病的認知、成因和意義以及預防和治療疾病的方法不僅多種多樣，而且在不斷發(fā)展演進。醫(yī)學人類學發(fā)現，絕大多數文明古國都曾有過各自的醫(yī)學知識體系。這些醫(yī)學知識體系之間既有相似點，也有差異性。在我國，幾乎每個民族都有自己的醫(yī)學知識體系，蘊含了前人非常豐富的經驗和智慧。
臨床醫(yī)學是目前主流的醫(yī)學模式。現代臨床醫(yī)學并不是從來就有的，它是醫(yī)療技術理性化的產物，它的出現經歷一個歷史過程。在萬物有靈論籠罩下，人們普遍“把疾病看成不僅是身體的機能失調，而且是某種或多或少具有精神性質的自然詛咒的結果”[12]。進入自然哲學階段以后，逐漸形成了基于觀察-思辨的醫(yī)學觀念，疾病中的超自然力量不復存在，具有很強的思辨色彩的自然成為了致病之因。到了文藝復興運動以后，在自然科學的影響下，逐漸形成了基于結構-組織的醫(yī)學觀念，疾病被認為是結構變化或組織病變的產物。此后，受微生物學和寄生蟲學的影響，醫(yī)學觀念逐漸演變成生物醫(yī)學模式，也即目前主流的臨床醫(yī)學模式。�？抡J為，醫(yī)學話語指導了人們的醫(yī)學實踐和醫(yī)學評價[13]。這種以病理解剖學為基礎的現代臨床醫(yī)學模式使用“洞視”的感知方式，專注于人類疾病現象的內在的結構及其變化，尋求“可見的目視、確鑿的病理定位和指標”[14]，因此帶有鮮明的科學實證主義色彩和不斷追求技術理性化的基本特征。
臨床醫(yī)學是對疾病的“再造”。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往把人體看成一個不能打開的封閉的“黑箱”，通過外部的觀察，人們從聯(lián)系的、整體的和平衡的角度把握人體的基本構造，形成了相應的五臟、經脈等醫(yī)學理論體系。疾病的發(fā)生被認為是一種失衡的表現，但它同樣是在聯(lián)系的、整體的框架之內，治療的目標是要恢復機體以及整體上的平衡——此時疾病與人是一體的關系，不僅具有客觀性，也具有主觀性。而在臨床醫(yī)學模式中，疾病不僅被“去魅化”，而且也被“客觀化”——此時“疾病”已經不是原初意義上的疾病，而僅僅指那些可視的、可計量化的、可定位的、可重復出現的——即能夠通過儀器、設備、試紙等技術手段精確捕捉到的病變，人的主觀性體驗和感受則因為不符合現代科學話語及其邏輯而被排斥在了“疾病”范疇之外，患者對疾病的主觀體驗失去了重要性。問診方式也從傳統(tǒng)的“你怎么不舒服？”變成了現在的“你哪里不舒服？”[ NOTEREF _Ref22351 \h 14]由于人的主觀性被懸置，人體便不再是一個不可打開的黑箱�，F代臨床醫(yī)療將身體直接置于科學的利刃之下。先進而又高效的技術不僅精準地清除了病灶，而且也重建了對人們的疾病認知。臨床醫(yī)學模式再造了疾病，對疾病的概念進行了重新定義。
臨床醫(yī)學模式不僅再造了醫(yī)療對象（即疾�。�，而且也再造了醫(yī)療服務的提供者（即醫(yī)務人員）。臨床醫(yī)學是對醫(yī)務人員的“去人格化”。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式里，由于疾病與人本身不可分離，因此在患者和醫(yī)務人員進行交流和互動的過程中，醫(yī)務人員的主觀性必須要積極參與其中。而這種行為在現代臨床醫(yī)學模式中不僅是沒有必要的，而且是沒有意義的。在臨床醫(yī)學模式中“沒有儀器根本沒法看病”。每個醫(yī)務人員都被分配在醫(yī)療鏈條的某個環(huán)節(jié)，由于有嚴格的技術規(guī)程，他必須按照一整套標準化的醫(yī)療技術操作方案，有秩序地開展分內醫(yī)療活動。醫(yī)務人員的主觀性被排斥在了醫(yī)療實踐的過程之外，醫(yī)務人員“去人格化”了。
總之，臨床醫(yī)學的基本特征是通過將“人”擱置起來，一方面把疾病從與人（醫(yī)療服務對象）不分的一體狀態(tài)中剝離出來，從而再造了疾��；另一方面把醫(yī)療技術從與人（醫(yī)療服務提供者）不分的一體狀態(tài)中剝離出來，從而再造了醫(yī)務人員。傳統(tǒng)醫(yī)學模式中人與人的復雜關系變成為現代臨床醫(yī)學模式中的物（疾�。┡c物（技術）的簡單關系。對物的狀態(tài)進行重新安排處置，這正是科學技術的強項，表現為現代醫(yī)學的高效率。臨床醫(yī)學的成功是毋庸置疑的。從消滅或控制傳染病、延長人類壽命等方面來說，“以個體診斷和治療為主導”[15]的現代精準醫(yī)療模式無疑創(chuàng)造了奇跡——這是實證主義的勝利，也是技術理性的勝利。
2.醫(yī)療“拜物教”與疾病的“倫理化”
臨床醫(yī)療技術在疾病領域取得的一個個突破性進展不僅改善了患者的身體指標，更為重要的是，它還大大堅定了人類戰(zhàn)勝疾病、以至于最終消滅一切疾病的信心。盡管這種信心并沒有什么扎實可靠的科學依據，但人們還是對臨床醫(yī)學模式的前景表現得非常樂觀。以至于在臨床醫(yī)學遭遇困境時也并未改變人們對這種醫(yī)療模式的信心，臨床醫(yī)療模式仍然是當前醫(yī)療體系的主流模式。
但隨著疾病譜的改變，臨床醫(yī)療在治療目前普遍出現的慢性非傳染疾病的有效性十分有限。這是因為這類疾病往往與人的生活方式和心理、情志因素有很大的關系，這些病因往往并非通過單純的技術手段就能夠解決得了。新的疾病類型正在逐漸改變臨床醫(yī)學模式對疾病的定義。與此同時，臨床醫(yī)學模式本身也在制造出新的疾病類型：各種醫(yī)源性或藥源性疾病的出現，也正促使一部分人對疾病與人的關系進行重新反思。但這些重新認識和反思目前還都處于邊緣地位。
現代臨床醫(yī)學的突出特征是技術密集，而技術密集的背后其實是資本密集。在市場化的背景下，臨床醫(yī)學模式無疑是現代資本主義經濟體系的重要組成部分。在不受非經濟因素約束的市場條件下，醫(yī)療資本自我增殖的生成邏輯[16]使現代臨床醫(yī)學模式擺脫了解決患者實際病痛的原初目標，轉而通過不斷地追加資本投入從而提升技術能力并不斷實現資本的自我增殖，從而也不斷推動技術的創(chuàng)新和創(chuàng)造，生產出了日益豐富的先進的臨床醫(yī)學成果獲醫(yī)療產品——盡管這些醫(yī)療產品并不一定真正切合人們當前的緊迫需要。為了實現資本增殖，必須銷售出這些新的醫(yī)療產品，因此需要利用各種方式鼓勵甚至“制造”出大量的醫(yī)療需求。醫(yī)療領域具有高度的信息不對稱性，正是誘導和制造需求的絕佳場地；而臨床醫(yī)學模式中的醫(yī)務人員處于高度的專業(yè)化分工狀態(tài)，難以形成相互之間的聯(lián)合，這正是資本主義生產的最佳組織方式。正是憑借這兩個非常有利的條件，深度嵌入在資本主義體系之內的臨床醫(yī)療模式可以非常穩(wěn)健地自我運轉。臨床醫(yī)學模式在不斷地自我制造疾病然后消滅疾病的過程中，最終產生了醫(yī)療領域新的“拜物教”。北京大學國家發(fā)展研究院的李玲教授認為，“看病貴”并非中國特有，而是全球的普遍情況；而當前的醫(yī)學模式是導致人們看病貴的根源之一[17]。
正是因為人們都自覺不自覺地認為現代臨床醫(yī)療技術可以解決任何疾病，因此，疾病被顯著地“倫理化”了�，F代科學告訴人們，人的生命是無價的，而疾病是對生命的威脅。既然解決疾病的技術障礙已經徹底消失，那么患者一旦生病——即臨床醫(yī)學模式意義上的疾病——就應該接受臨床醫(yī)療模式的治療。這種觀點已經深入人心，成為一種新的政治正確或道德律令。然而，每個患者及其家屬的經濟收入卻是有限的，面對快速增長的醫(yī)療費用，“治還是不治”便成為了每個家庭的矛盾選擇，從而陷入了目前普遍出現患者醫(yī)療倫理困境之中。
總之，現代科學技術的發(fā)展進步無疑給人類社會帶來了巨大的紅利。隨著科學話語和意識形態(tài)的蔓延，臨床醫(yī)學模式成為了當前的主流醫(yī)療模式。建立在高度的技術理性基礎之上的臨床醫(yī)學模式通過對疾病的再造和醫(yī)務人員的去人格化，非常高效地解決了當時醫(yī)療領域的實際問題。臨床醫(yī)學在創(chuàng)造奇跡的同時，也給予了人們對于科學技術的極大信心。由于臨床醫(yī)學模式具有高度的技術密集特征，現代臨床醫(yī)療醫(yī)學已經高度嵌入在資本主義經濟體系之中。這個“醫(yī)療資本主義體系”在不斷生產著各種先進的科學技術成果或產品的同時，也正在制造出各種各樣新的醫(yī)療需求。從而最終在醫(yī)療領域形成了新的崇拜或信仰。
四、“艱難的選擇”：患者的醫(yī)療倫理困境
對于患者來說，醫(yī)療領域的高度信息不對稱主要表現在以下三個層面：一是對疾病本身缺乏全面的信息，二是對疾病的治療方案缺乏專業(yè)的信息，三是對醫(yī)療機構也缺乏足夠的信息。顯然，由于患者在根本沒有能力正確使用的情況下被賦予了更多的醫(yī)療決策權，因此，這種權力表面上意味著個體自由，實際上卻給患者帶來了沉重的責任與無限的風險。與此同時，臨床醫(yī)療創(chuàng)造的醫(yī)療奇跡使人們對這種醫(yī)學模式充滿了信心。這種信心被資本主義生產體系下的內在邏輯進一步放大了。于是，治病不再只是個人選擇，還是社會的期待和道德的要求。
現代醫(yī)學在不斷地發(fā)現疾病、消滅疾病，同時也在不斷地“制造疾病”、“生產疾病”。這一特點使醫(yī)療資本得以不斷地增殖和擴張。由于治病的技術問題已經不復存在，因此這些疾病最終都需要通過現代臨床醫(yī)療的技術成果給予解決。然而，享受這些先進的醫(yī)療技術成果是要付費的，而全世界的醫(yī)療費用都正在快速地增長。于是，在資本不受約束的背景下，必然會有越來越多的經濟資源和社會財富向醫(yī)療領域集聚和涌流。以市場化程度較高的美國為例，2000-2006年，美國普通家庭的醫(yī)保費用上升了84%，而同期個人收入僅增長了20%[18]。2013年，美國的衛(wèi)生總費用高達3萬億美元，占GDP的18%，以至于有學者認為[19]，如果將美國醫(yī)療系統(tǒng)作為一個獨立的經濟體的話，它將是全球第五大經濟體，排在美國、中國、日本、德國之后，位于法國、英國、俄羅斯和巴西之前，但美國卻仍有15%左右的人口沒有任何醫(yī)療保障。而在我國，2014年的衛(wèi)生總費用占GDP的5.56%，城鄉(xiāng)居民可支配收入比上年增長10.1%，個人現金衛(wèi)生支出比上年上漲9.5%[20]，衛(wèi)生費用占比越來越大。
在現行的主流醫(yī)學模式下，醫(yī)療費用的快速增長是必然的。同時，隨著醫(yī)療費用的快速增長，患者家庭也將面臨越來越大的經濟壓力。一旦醫(yī)療支出達到了家庭經濟的極限，而疾病能否最終被治愈卻仍未可知，那么，患者家庭的醫(yī)療決策將面臨兩難困境。如若繼續(xù)接受治療，那么最終很可能人財兩空，家庭還背著累累債務；而如若放棄治療，那么不管是在個人方面還是社會方面都將很難具有正當性。此時，患者及其家屬最需要的是有助于其進行最終決斷的信息或建議。而專業(yè)醫(yī)務人員的“缺席”使這些信息或建議更難獲得�；颊呒捌浼覍賹⒉坏貌华氉悦鎸Ω叨雀叨葘I(yè)化的疾病和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作出決定。這時，他們便很容易被某些無良的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員誤導，從而陷入更難自拔的深淵。
在這種邏輯之下，自殺將成為人們的必然選擇。調查顯示，在我國中部地區(qū)的某些農村，當地農民——尤其是老人的自殺已成風氣[21]。由于現代醫(yī)學技術的深入和普及，原本不被當地農民發(fā)覺的疾病逐漸被發(fā)現，其中的某些患者得到了及時治療并最終恢復了健康，這給了當地人以極大的信心和鼓舞；但也有一些疾病被發(fā)現以后仍然難以治愈（比如疑似癌癥、慢性高血壓、糖尿病等），并最終可能會耗費掉農民的本來就有限的全部積蓄。此時，農民的選擇將面臨兩難困境。不管是從傳統(tǒng)的孝道倫常，還是農民對現代醫(yī)學的信心或將信將疑所產生的社會輿論，似乎都不太支持子女放棄對老人的繼續(xù)治療。然而，繼續(xù)接受治療的結果很有可能是人財兩空。面對這樣的矛盾局面，只有通過老人自殺才能夠最終得以破解[22]�？陀^來說，老人自殺對他自己、對子女家庭、以及對整當地村莊輿論來說都是“最優(yōu)解”。隨著越來越多的老人選擇自殺，當地社會形成一種新的地方性共識[23]：一個老人得了重病就應該去死（自殺），否則就是“老糊涂了”。
筆者等人[24]的調查也發(fā)現，在江漢平原的某些農村，大多數老人都會給自己備有烈性農藥，以防不測。而在某些來不及準備農藥就生了重病的家庭，如果老人沒有辦法委托別人幫忙，那么他的兒女們也往往會很有默契地在老人病床邊上擺上農藥，任由老人喝藥自盡。但這并不意味著兒女不孝。在平時，老人的兒女很有可能是非常孝順的，并且是發(fā)自內心的孝順，只是醫(yī)療費用超出了其經濟力能。然而，道德倫理卻是不允許兒女終止對老人的治療的；而村莊輿論雖然知道其家庭的實際情況，但也并不敢挑戰(zhàn)全社會的道德正確。于是，只有老人主動自殺才能避免全社會的道德指控，也才能緩解兒女們的經濟壓力和村莊輿論壓力。這樣的老人會被認為是有智慧、會做人、有自知之明的表現。這雖然是一個艱難的選擇，但卻是破解當前患者醫(yī)療倫理困境的辦法中的“最佳”選擇。問題是，現代醫(yī)療的目標不應該是減輕人們疾患、延長人們壽命并提高人們生活質量嗎？
五、小結與建議：重建醫(yī)療的“公益性”
本文從“魏則西事件”引出了兩個問題：首先，面對高度專業(yè)化的疾病和醫(yī)療服務體系，由普通個人或家庭獨自進行生死選擇的醫(yī)療模式是如何可能的？筆者認為，在以市場化為導向的醫(yī)療體制改革背景下，由于財政投入的不足，造成醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員的行為扭曲，惡化了醫(yī)患關系。與此同時，醫(yī)療領域高度的信息不對稱性造成了嚴重的市場失靈，而基層政府在現行維穩(wěn)體制下放任邊緣群體的崛起，產生了嚴重的政府失靈。在雙重失靈的條件下，掌握專業(yè)知識和專業(yè)技術優(yōu)勢的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主動向患者交出醫(yī)療決策的參與權，從而造成了醫(yī)療決策權向患者偏移的結果，迫使患者家庭不得不獨自進行決策。
其次，當前社會普遍出現的患者的醫(yī)療倫理困境是如何可能的？筆者認為，現代科學技術的進步使臨床醫(yī)療打敗了所有的傳統(tǒng)醫(yī)療并最終使其成為了主流的醫(yī)學模式。通過對疾病的再造和醫(yī)務人員的去人格化，現代醫(yī)療模式在解決人們當時疾患方面取得了巨大成功，從而也使人們對于這種醫(yī)療模式充滿信心�，F代醫(yī)療模式的核心是技術密集，而技術密集的本質是資本密集。在不受約束的情況下，現代醫(yī)療體系是資本主義經濟體系的重要組成部分，資本自我增殖的演化邏輯主導了醫(yī)療領域的進展，從而將醫(yī)療事業(yè)原本應該為人們解除現實疾患的目標虛置了。為了實現醫(yī)療資本的增殖，更多的（甚至可能是虛假的）醫(yī)療需求將會被制造出來，并塑造出了全新的社會道德觀念。醫(yī)療資本主義的發(fā)展將最終表現為醫(yī)療費用無節(jié)制地快速增長，并使大量的經濟資源和社會財富向醫(yī)療領域集聚，從而給社會及家庭帶來巨大的壓力。在無限的費用支出和有限的經濟資源面前，患者家庭將遭遇到難以抉擇的醫(yī)療倫理困境和道德緊張的感覺。
在這種醫(yī)療倫理的困境下，筆者發(fā)現部分農村地區(qū)出現了比較嚴重的老年人自殺現象。當地老人自殺的原因既非子女不孝，也非鄰里不和，而是在現代醫(yī)療技術深入普及的背景下，在那些前景并不明確的疾病面前，農民家庭有限的經濟能力和近乎無限的醫(yī)療支出之間的矛盾的必然結果。更值得注意的是，隨著老年自殺的增加，當地逐漸形成一種地方性的自殺文化或“自殺秩序” [23]。這與現代醫(yī)療體制和醫(yī)學技術所聲稱的根本目標來說無疑是背道而馳的，是非人性的。
醫(yī)療改革被稱為“世界性難題”，每個國家的國情和發(fā)展階段不同，解決這個問題的辦法也不可能相同。但無論如何，醫(yī)療改革的根本原則是要堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”[25]。所謂堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”，就是要把醫(yī)療衛(wèi)生的社會效益放在首位，要使醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療技術等最終為人服務[26]，而不是把人變成醫(yī)療衛(wèi)生技術及其背后的醫(yī)療資本的附庸。由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，公共組織應該在其中發(fā)揮主導作用，承擔必要的支出責任，保障醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的基本需要，并積極引入市場和村社等多種力量[27]，積極推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。除此之外，在主流臨床醫(yī)療模式之外，國家政策也應該給其他類型的醫(yī)療模式一定的生存空間。實際上，醫(yī)學人類學家[28]早已發(fā)現，人類社會是一個多元醫(yī)療體系，各種醫(yī)療模式并不是決然對立，更非現代臨床醫(yī)學體系一枝獨秀。在很多地方，各種醫(yī)療模式往往被人們同時接納，實現并立并存和相互補充。
需要說明的是，本文并不是要否定建立在科學技術進步基礎上的現代臨床醫(yī)療模式的積極作用，并且甚至認為這種醫(yī)療模式目前仍然具有相當大的應用空間和獨特優(yōu)勢，因此可以在提高人們的健康水平方面有著不可缺少的作用。但筆者認為，國家在推動臨床醫(yī)學快速發(fā)展的同時，需要節(jié)制其背后可能出現的資本增殖的邏輯。臨床醫(yī)學的改革與發(fā)展必須是以人的真實需要而不是資本增殖的需要作為根本依歸，這才是解決醫(yī)療衛(wèi)生問題和患者倫理困境的根本出路。
（基金項目：本文為教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目：完善基層社會治理機制研究（14JZD030）的階段性研究成果。）
參考文獻
[1] 魏則西.二十一歲癌癥晚期，自殺是否是更好的選擇？[EB/OL],[2015-08-15][2016-11-16].https://www.douban.com/group/topic/78638078/.
[2] 桂華.治療or棄療? 當代中國醫(yī)療倫理的兩難抉擇[J].文化縱橫,2016(3):74-77.
[3] 周奕,李倫.中國傳統(tǒng)醫(yī)療父愛主義及其當代價值[J].道德與文明,2016(1)：129-134.
[4] 王紹光.中國·治道[M].北京:中國人民大學出版社,2014:159.
[5] 《當代中國》叢書編輯部.當代中國的衛(wèi)生事業(yè)（上）[M].北京:中國社會科學出版社,1986:13.
[6] 田孟.鄉(xiāng)村治理轉型與村級衛(wèi)生人力資源配置變遷[J].中國衛(wèi)生經濟,2016(2):45-50.
[7] 李玲,江宇.2006：我國醫(yī)改的轉折點[J].中國衛(wèi)生經濟,2007(4):5-9.
[8] 余暉.一個獨立智庫筆下的新醫(yī)改（上）[M].北京:中國財富出版社,2014:94
[9] 李爽.村社力量與農村基層衛(wèi)生服務治理模式研究[M].北京:人民出版社,2014:6.
[10] 賀雪峰,劉岳.基層治理中的“不出事邏輯”[J].學術研究,2010(6):32-37.
[11] 田先紅.治理基層中國：橋鎮(zhèn)信訪博弈的敘事（1995-2009）[M].北京：社會科學文獻出版社,2012.
[12] （法）列維·布留爾.原始思維[M].北京:商務印書館,1987:256.
[13] 汪安民.�？碌慕缦�[M].北京:中國社會科學出版社,2002:60.
[14] 王一方.�？碌木窕鸢眩哼祮柵R床醫(yī)學的本質[J].中國醫(yī)院院長,2012(23):86-87.
[15] 唐金陵.醫(yī)學需要人文的幫助[EB/OL],[2016-06-06][2016-11-16].http://mt.sohu.com/20160606/n453248256.shtml.
[16] 陳學明.資本邏輯與生態(tài)危機[J].中國社會科學,2012(11):4-23.
[17] 李玲.健康強國：李玲話醫(yī)改[M].北京：北京大學出版社,2010:41.
[18] 王紹光.商業(yè)保險公司如何綁架美國醫(yī)改？[EB/OL],[2015-03-11][2016-11-16].http://www.globalview.cn/html/global/info_1668.html.
[19] 昝馨,朱恒鵬.透視美國醫(yī)保體系①作為全球“第五大經濟體”的美國醫(yī)療系統(tǒng)[EB/OL],[2017-01-29][2017-2-4].http://test.thepaper.cn/www/v3/jsp/newsDetail_forward_1609664.
[20] 李培林,陳光金,張翼.社會藍皮書：2016年中國社會形勢分析與預測[M].北京:社會科學文獻出版社,2015:82-100.
[21] 劉燕舞.農村老年人自殺及其危機干預（1980-2009）[J].南方人口,2013(2):57-64.
[22] 賀雪峰.被“規(guī)定”為無用的京山農村老人[J].中國老區(qū)建設,2009(11):10-11.
[23] 楊華,范芳旭.自殺秩序與湖北京山農村老年人自殺[J].開放時代,2009(5):104-125.
[24] 來自筆者與王海娟、管珊、李永萍等人于2014年6月15日至7月2日期間在湖北省J市湖村的訪談。調研發(fā)現，湖村幾乎每個老人都給自己備有農藥；且老人們對我們說起這件事時，并沒有激憤的情緒，顯得十分坦然平常，令人震驚。參見華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心村治模式報告（湖北J市卷）。更為詳細和學理性的研究請參加劉燕舞：《中國農民自殺研究》，社會科學文獻出版社，2014年版。
[25] 高粱.沒有健康哪有小康——全面深化醫(yī)改研討會側記[J].經濟導刊,2015(4):35-45.
[26] 李玲.醫(yī)療衛(wèi)生改革的問題與出路：毛澤東“六二六指示”的嶄新探索[J].現代哲學,2015(5):36-38.
[27] 田孟,孫敏.村社視角下農村醫(yī)療衛(wèi)生問題研究新進展[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015(5):54-61.
[28] 劉小幸.彝族醫(yī)療保�。阂粋�觀察巫術與科學的窗口[M].昆明:云南人民出版社,2007:7.
本文修改版發(fā)表于《云南社會科學》2017年第2期
相關文章相關評論發(fā)表評論