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農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實的困境、原因與對策

——以F縣新農(nóng)合政策和基本公共衛(wèi)生政策為例

田孟

（華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢，430074）

摘要：國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策在村級存在難落實的現(xiàn)象。從縣衛(wèi)生行政主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度來看，這是由于村醫(yī)群體普遍缺乏對接國家各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本條件和基礎(chǔ)能力所致。但從村醫(yī)的角度來看，這是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人財物匱乏的尷尬處境下，向沒有體制身份的村衛(wèi)生室和村醫(yī)轉(zhuǎn)嫁危機(jī)和風(fēng)險所致。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生政策難以在村級落地，主要原因在于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系沒有被理順，具體表現(xiàn)為村衛(wèi)生室相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的弱勢地位。理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系的關(guān)鍵在于加強(qiáng)村衛(wèi)生室的能力建設(shè)。要從加強(qiáng)村醫(yī)人才建設(shè)方面破題，同時要破除針對村醫(yī)的某些思維和政策方面的認(rèn)識誤區(qū)，加強(qiáng)對基層主管部門的問責(zé)，打通鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策；政策執(zhí)行；村醫(yī)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鄉(xiāng)村關(guān)系

1 問題的提出

近期，筆者到中西部F縣開展了為期半年的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)研，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐拇逍l(wèi)生室不僅沒有被納為全縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且也沒有實質(zhì)性地承擔(dān)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生（簡稱基本公衛(wèi)）服務(wù)項目。顯然，兩項非常重要的醫(yī)療衛(wèi)生政策均未在F縣村級落實。

新農(nóng)合政策未落實對農(nóng)民和鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了巨大影響。對于農(nóng)民來說，由于在村衛(wèi)生室看病不能享受新農(nóng)合報銷，因此他們紛紛到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。F縣山大溝深，鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)面積較大，農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病需要花更長的時間和更多的金錢。對于村衛(wèi)生室來說，由于前來就診的病人急劇減少，村醫(yī)收入水平也進(jìn)一步減少。而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，由于編制和人才等醫(yī)療資源十分有限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎每天上午和中午都擠滿了病人，尤其是在趕集日更是人滿為患，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員連上廁所的時間都沒有，進(jìn)而整個上午都不敢喝水。

基本公衛(wèi)服務(wù)項目未落實不僅直接引發(fā)了當(dāng)?shù)卮遽t(yī)隊伍的頻繁上訪，惡化了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系，增加了當(dāng)?shù)卣�府的綜治維穩(wěn)壓力，同時也增加了實施基本公衛(wèi)服務(wù)項目的成本，降低了基本公衛(wèi)服務(wù)項目質(zhì)量。為了爭取到當(dāng)?shù)卮遽t(yī)開展基本公衛(wèi)的合法權(quán)益，F縣的90多名村醫(yī)在未獲得民政部門批準(zhǔn)的情況下，成了村醫(yī)協(xié)會。自新醫(yī)改以來，村醫(yī)協(xié)會負(fù)責(zé)人多次前往F縣、所在市和省的衛(wèi)生行政主管部門、政府及信訪機(jī)構(gòu)等上訪。與此同時，在當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的居住極為分散的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量極少、素質(zhì)不高的基本公衛(wèi)人員往往很難真正地做好基本公衛(wèi)服務(wù)項目。他們不可能像村醫(yī)那樣可以機(jī)動靈活、隨時隨地、見縫插針地為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供與農(nóng)民的知識水平、文化程度、思維方式、生產(chǎn)生活節(jié)奏相適應(yīng)的基本公衛(wèi)服務(wù)。這也使村民在享受基本公衛(wèi)服務(wù)時的獲得感并不強(qiáng)烈，反過來又降低了他們參加基本公衛(wèi)服務(wù)項目的積極性，進(jìn)而使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加難以深入開展這一項目。

顯然，新農(nóng)合與基本公衛(wèi)服務(wù)項目未落實給當(dāng)?shù)剞r(nóng)民和鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了重要影響。但如果單純地將這一現(xiàn)象看作是當(dāng)?shù)卣�府部門不作為則顯得過于簡單了。實際上，國家并非不注重政策的落實和執(zhí)行情況。在每年的績效考核指標(biāo)體系中，對于落實相應(yīng)的政策文件，上級政府都賦予了比較高的分值和權(quán)重。按道理說，這應(yīng)該體現(xiàn)了上級政府對政策執(zhí)行和落實的高度重視，下級政府也理應(yīng)能夠感受到這種壓力。這種狀況提示我們應(yīng)該從更加學(xué)理地層面分析這一現(xiàn)象：基層政府部門及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寧愿頂著年終績效考核被扣分、從而最終可能會被問責(zé)的巨大壓力，也仍然拒不落實相應(yīng)政策，其中原因究竟何在？

對于政策難落實的現(xiàn)象，學(xué)術(shù)界已經(jīng)有豐富的研究成果。從政策實踐過程的角度看，政策的兩個基本環(huán)節(jié)都會對政策的結(jié)果產(chǎn)生重要影響[[1]]。首先，在政策制定環(huán)節(jié)，制定政策的方法是否科學(xué)、是否符合實際（需要）？其次，在政策執(zhí)行環(huán)節(jié)，政策的制定者與執(zhí)行者之間的利益或意圖是否一致、基層是否能夠或是否愿意全面領(lǐng)會和執(zhí)行政策？具體來說，前一個問題指的是國家自上而下的政策供給與農(nóng)民自下而上的需求偏好（包括農(nóng)民的覺悟和認(rèn)識等）是否對接的問題，后一個問題是則是指政策與政策所處的環(huán)境是否融洽或匹配的問題。本文受研究范圍和研究能力的限制，主要集中分析政策環(huán)境對政策執(zhí)行及其后果的影響。

2  “網(wǎng)底不固”：村醫(yī)現(xiàn)狀之困與政策落地之難

圍繞著上述困惑，筆者首先調(diào)研了F縣衛(wèi)生行政主管部門和各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，試圖從縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度把握F縣的某些醫(yī)療衛(wèi)生政策落地困難的原因和邏輯。

    2.1 村醫(yī)整體狀況不容樂觀

從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度來看，F縣村醫(yī)群體不具備承接國家各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本能力和內(nèi)在條件，是造成政策不能得到有效落實的根本原因。結(jié)合表1的數(shù)據(jù)和筆者的實地調(diào)研，F縣村醫(yī)隊伍整體狀況確實不容樂觀，主要有以下特點(diǎn)：

一是總量偏少，空白村較多。在全縣137個行政村中，目前共有91名有證村醫(yī)。考慮到部分行政村有多名村醫(yī)，并且有些村醫(yī)僅僅是登記在冊，實際并未在村里開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此全縣無醫(yī)無藥的空白村超過了50%。在全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的空白村率超過50%。其中，XH鄉(xiāng)11個行政村中僅1名村醫(yī)，BS鎮(zhèn)7個行政村中僅2名村醫(yī)。

表1 F縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本情況統(tǒng)計表（2015年底）

二是年齡結(jié)構(gòu)偏大。村醫(yī)一般有三大來源：一是人民公社時期通過“紅醫(yī)班”、“赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班”或“部隊衛(wèi)生員學(xué)習(xí)班”等方式培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生員，他們在1980年代初期經(jīng)考核后轉(zhuǎn)化為鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前出生于1965年前的村醫(yī)大都屬于這個來源。二是改革開放以后至2004年1月1日《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》正式實施前主要通過自費(fèi)上學(xué)的方式產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前出生于1966-1989年間的村醫(yī)大都屬于這個來源。由于他們正處于年富力強(qiáng)的人生階段，因此是村醫(yī)隊伍的主力軍。三是2004年以后通過自費(fèi)上學(xué)或國家定向培養(yǎng)等方式產(chǎn)生的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（因2004年后不再有鄉(xiāng)村醫(yī)生考試）。他們大都出生于1990年以后。筆者隨機(jī)抽取了F縣56名村醫(yī)后發(fā)現(xiàn)：1965年前出生、1966-1989年出生和1990年后出生的分別占42.86%、55.36%和1.79%。村醫(yī)隊伍的年齡結(jié)構(gòu)顯然偏大。

表2  F縣鄉(xiāng)村醫(yī)生來源構(gòu)成及其比重（2015年抽樣統(tǒng)計）

三是業(yè)務(wù)量少，業(yè)務(wù)收入低，兼業(yè)現(xiàn)象十分普遍。由于F縣的新農(nóng)合政策未將村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，因此很多農(nóng)民選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院看病，從而導(dǎo)致村醫(yī)的業(yè)務(wù)量急劇萎縮，進(jìn)而也使得村醫(yī)的業(yè)務(wù)收入急劇下滑。目前，全縣業(yè)務(wù)量較好的只有很少的幾個村醫(yī)，他們每年的業(yè)務(wù)收入大約在4萬元以上。還有一些村醫(yī)平均每年的門診量大概是1000人，醫(yī)療收入為1-2萬元。剩下的大多數(shù)村醫(yī)平均每天的病人不到2個人，有時甚至連續(xù)一周乃至半個月的時間都沒有1個病人。這些村醫(yī)每年的醫(yī)療收入只有幾千元，根本滿足不了家庭日常所需。因此，為了養(yǎng)家糊口，很多村醫(yī)只能把醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)副業(yè)來做，同時做了很多與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生無關(guān)之事，如種田、種菜、種果、養(yǎng)殖、搞運(yùn)輸、辦廠、開店等。

四是素質(zhì)偏低，積極性不足。由于年齡偏大、收入偏低、兼業(yè)普遍等原因，F縣村醫(yī)的知識結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)動力、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化程度等都存在一定問題。大齡村醫(yī)安于現(xiàn)狀，沒有積極性去進(jìn)修以提高自己的水平；而青壯年兼業(yè)村醫(yī)則往往沒有足夠時間和精力去學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高自己的醫(yī)療水平和文化素質(zhì)，甚至有些人已經(jīng)在考慮轉(zhuǎn)行、放棄行醫(yī)。目前，在全縣91名村醫(yī)中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅1人，各類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師14人，余下全持鄉(xiāng)村醫(yī)生資格。

五是性別結(jié)構(gòu)失衡，農(nóng)村婦女看病特別困難。F縣有男性村醫(yī)68人，女性村醫(yī)23人。女村醫(yī)占村醫(yī)總數(shù)的25.27%。眾所周知，現(xiàn)在大都是老人、婦女和小孩留守在農(nóng)村，其中婦女占了絕大多數(shù)。但由于受某些傳統(tǒng)觀念或地方性文化等因素的影響，在男村醫(yī)面前，對于較為私密的婦科疾病，很多農(nóng)村婦女往往難以啟齒，從而導(dǎo)致她們很難獲得及時準(zhǔn)確的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而也難以實現(xiàn)“未病早防、有病早治”。本來很小的婦科疾病拖著拖著就成了大病、絕癥。這種狀況不僅損害婦女個人的健康，同時也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

六是村醫(yī)的診療技術(shù)陳舊落后。大多數(shù)村醫(yī)主要使用體溫計、血壓計和聽診器等“老三件”。村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備陳舊，村醫(yī)的診病手段也較為原始，主要依靠村醫(yī)個人經(jīng)驗。

F縣是我國中西部的一個普通農(nóng)業(yè)縣，該縣村醫(yī)隊伍的狀況在中西部地區(qū)農(nóng)村具有很強(qiáng)的代表性。當(dāng)前我國中西部地區(qū)的村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)和困難，局部地區(qū)甚至存在“網(wǎng)底”破網(wǎng)的危險[[2]]。盡管鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型是村醫(yī)隊伍遭遇困境的根本原因[[3]]，但嚴(yán)重“缺乏人才”是目前的首要問題[[4]].�，F(xiàn)有的村醫(yī)因年老、改行、遷移等原因在快速流失，而新進(jìn)的村醫(yī)卻相當(dāng)稀少，從而造成空白村日益增多，村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力十分薄弱。

    2.2 主管部門的理由：村醫(yī)現(xiàn)狀之困造成政策落地之難

按照縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的看法，正是因為村醫(yī)的上述狀況和現(xiàn)實困境，決定了他們沒有在村衛(wèi)生室落實某些醫(yī)療衛(wèi)生政策（新農(nóng)合和基本公衛(wèi)）的積極性。由于全縣有近一半的空白村，且入駐簽約村醫(yī)僅占20%左右，因此即使落實了新農(nóng)合村級定點(diǎn)和基本公衛(wèi)服務(wù)下沉等政策，其受益面也十分有限，并且還會帶來后續(xù)監(jiān)管和績效考核等麻煩。除此之外，將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以后，很容易發(fā)生村醫(yī)惡意套取基金的情況。由于縣鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)編制、人員和經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，新農(nóng)合出現(xiàn)上述問題后將很難及時發(fā)現(xiàn)和控制，增加了基金運(yùn)行風(fēng)險。這也是F縣遲遲不愿將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合的重要原因。

在基本公衛(wèi)服務(wù)項目方面。按照省衛(wèi)計委的文件規(guī)定，只有入駐標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室并簽訂鄉(xiāng)村一體化管理協(xié)議的村醫(yī)，才有資格承擔(dān)基本公衛(wèi)服務(wù)項目。由于F縣村醫(yī)的年齡普遍偏大，在建檔立卡和填寫隨訪材料時往往不夠規(guī)范，再加上大部分村醫(yī)不會使用電腦，沒有辦法開展信息錄入的工作。當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考慮到上級政府部門對基本公衛(wèi)項目的嚴(yán)格要求和高度重視，為了更加穩(wěn)妥地完成績效考核和目標(biāo)任務(wù)，便沒有按要求劃出一部分基本公衛(wèi)任務(wù)給村醫(yī)，而是全部交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)開展。全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有840多個自然村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年能去每個自然村1-2次，每次5-6人且只有半天左右的有效時間。在如此短的時間里開展健康教育、慢性病管理及信息采集等工作，只能做最簡單的內(nèi)容，剩下的任務(wù)則大都由公衛(wèi)人員依個人經(jīng)驗填報。而村醫(yī)的工作則僅限于下發(fā)宣傳資料和通知村民體檢、預(yù)防、保健等最普通的內(nèi)容。完成這些工作的村醫(yī)，每月可獲得少量的補(bǔ)助。于是，原本按國家文件規(guī)定應(yīng)給村醫(yī)42%的公衛(wèi)服務(wù)項目任務(wù)及經(jīng)費(fèi)的政策便被扭曲了。

總的來看，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為，由于村醫(yī)群體客觀上沒有能力按照國家相關(guān)政策要求完成基本公衛(wèi)等工作任務(wù)，因此基層才不得不調(diào)整政策方案，把基本公衛(wèi)服務(wù)項目都交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施。于是，基本公衛(wèi)項目的補(bǔ)助資金當(dāng)然也應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得，而不應(yīng)該按照政策要求撥付給村醫(yī)。顯然，村醫(yī)之困是造成政策難落實的主要原因。

3  “困難轉(zhuǎn)嫁”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困與政策落地之難

當(dāng)筆者拿著當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上述理由與該縣的村醫(yī)們交流時，卻發(fā)現(xiàn)了另外一種表述和解釋邏輯，從而使“政策落實難”問題顯得更加復(fù)雜。

    3.1 村醫(yī)的困惑：村醫(yī)缺乏是相關(guān)政策脫離實際造成的

村醫(yī)缺乏是改革開放以來我國村級醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“頑疾”，這個問題至今仍未得到解決。2002年，衛(wèi)生部頒布《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要（2001-2015）》提出：到2015年，85%的鄉(xiāng)村醫(yī)生要完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化。后來的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》（國務(wù)院第386號令）規(guī)定，凡2004年1月1日條例公布后新進(jìn)入到村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。于是在2004年以后，鄉(xiāng)村醫(yī)生考試被取消，持有“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”的村級醫(yī)務(wù)工作人員不再可能增加。然而，政府部門期待的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師到村衛(wèi)生室服務(wù)的現(xiàn)象卻并未成為主流。2015年衛(wèi)計委發(fā)布的衛(wèi)生事業(yè)公報[[5]]顯示：截止到2014年，村級執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有30.4萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生有98.6萬人。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占23.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到上述發(fā)展綱要所預(yù)期的85%的目標(biāo)。

政策不當(dāng)是村級醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺的重要原因。其中，在全國性的衛(wèi)生人才市場已經(jīng)形成，醫(yī)療衛(wèi)生人才的流動性日益增加的背景下，城市和農(nóng)村無差別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格制度必然會造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的錯配，從而造成局部地區(qū)村級衛(wèi)生人才的短缺。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院都普遍缺乏執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人才，使用了大量沒有從業(yè)資質(zhì)的臨時人員[[6]]，因此給村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的政策完全脫離了農(nóng)村的實際。筆者在湖北某市的調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，有一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有院長1人是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其他醫(yī)生全都是沒證的醫(yī)生（有證的早就辭職進(jìn)城了）。筆者在廣西的調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，有一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院竟然沒有1位醫(yī)生有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，只能向隔壁的衛(wèi)生院借有資質(zhì)的醫(yī)生輪流過來上班。這些情況雖然是極端現(xiàn)象，但也在一定程度上說明了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的事實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都缺執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，村衛(wèi)生室怎么可能具備配備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的條件呢？因此，政策預(yù)期給村級輸送執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以極其緩慢的速度增加，其增加的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的人員因為改行、年老、去世等原因減少的速度，從而導(dǎo)致了無醫(yī)無藥空白村的大量出現(xiàn)。在這樣的空白村，農(nóng)民生病之后連個看病買藥的地方都沒有，帶來了十分嚴(yán)重的問題。

    3.2 村醫(yī)的解釋：村醫(yī)拒絕“鄉(xiāng)村一體化管理”的理由

按照省里文件要求，未參加鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室不得承擔(dān)基本公衛(wèi)服務(wù)項目。而參加鄉(xiāng)村一體化管理的首要條件就是村醫(yī)必須入駐新的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。然而，F縣的絕大多數(shù)村醫(yī)卻強(qiáng)烈地拒絕入駐這些標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室[[7]]。標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室的規(guī)劃不合理、位置太偏是村醫(yī)不愿入駐的首要原因。由于農(nóng)村土地大都分到戶且30年不變，因此當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室建設(shè)項目啟動以后，村集體短時間內(nèi)往往拿不出合適的土地給項目落地。此時，由于上級部門對村衛(wèi)生室項目的進(jìn)度要求十分嚴(yán)格，導(dǎo)致村集體只能找一些比較偏僻的角落讓這個項目盡快落地，以完成上級任務(wù)。由于這些村衛(wèi)生室的位置普遍較為偏僻，離村民聚居區(qū)和村醫(yī)的家都比較遠(yuǎn)，造成了村民不愿去村衛(wèi)生室看病，村醫(yī)因此也沒有了入駐的積極性。

村醫(yī)不愿意參加鄉(xiāng)村一體化管理的第二個原因是這個政策的內(nèi)容脫離了農(nóng)村實際。按照該省鄉(xiāng)村一體化管理政策的要求，納入一體化管理的村衛(wèi)生室必須實行基本藥物制度和藥品零差率銷售。目前，F縣的12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已經(jīng)因基層醫(yī)改實行了基藥制度和藥品零差率銷售，但呈現(xiàn)出來的卻是一個意外的后果：好幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品種類還比不上某些村醫(yī)和私人診所，很多以前常見、常用的藥品在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院買不到了。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“鬧藥荒”，不僅引起了當(dāng)?shù)乩习傩盏钠毡椴粷M，而且也給了當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)一個很生動的警示。由于村醫(yī)沒有政府的財政工資，收入只能依靠自己賣藥加成。因此，實行基藥制度之后，收入將更加沒有保障。作為看病救命的行業(yè)，手上沒有藥品，很多工作便沒法開展，如此下去必然會遭到農(nóng)民的責(zé)難，影響村醫(yī)的聲譽(yù)——這是很多村醫(yī)不接受鄉(xiāng)村一體化管理的另一重要原因。

F縣村醫(yī)不愿參加鄉(xiāng)村一體化管理的第三個原因是當(dāng)?shù)刂鞴懿块T制定的基本公衛(wèi)服務(wù)項目協(xié)議書中的部分條款過于苛刻，存在針對村醫(yī)之嫌——F縣村醫(yī)普遍地不信任當(dāng)?shù)刂鞴懿块T。按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，承擔(dān)基本公衛(wèi)服務(wù)的村醫(yī)必須簽訂協(xié)議書。協(xié)議書明確提出：凡是村醫(yī)出現(xiàn)1例公衛(wèi)造假的，將扣銷其全年的公衛(wèi)補(bǔ)助，情節(jié)嚴(yán)重的甚至要吊銷其執(zhí)照。這份協(xié)議在村醫(yī)看來簡直就是一紙“賣身契”。因為由于當(dāng)前農(nóng)村青壯年大多常年在外務(wù)工，部分人甚至常年失去聯(lián)系，因此基本公衛(wèi)的實際完成效果不可能很高，但上級政府部門卻又不切實際地制定了比較高的任務(wù)，因此不管是村醫(yī)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都很難完全保質(zhì)保量地完成任務(wù)。實際上，當(dāng)?shù)匦姓�主管部門對此心知肚明，但卻仍然出臺了這樣苛刻地協(xié)議。F縣的很多村醫(yī)擔(dān)心會被主管部門借機(jī)吊銷執(zhí)照，因此也不愿意參加鄉(xiāng)村一體化管理。

    3.3 村醫(yī)的理由：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困造成政策落地之難

F縣村醫(yī)認(rèn)為，政策落實難的根本原因并非村醫(yī)之困，而是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困。實際上，早在上個世紀(jì)九十年代，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于便捷性不如村衛(wèi)生室，技術(shù)水平不如縣級醫(yī)院的“不上不下”尷尬地位，業(yè)務(wù)和收入都十分艱難，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨垮臺或停辦，有一部分衛(wèi)生院甚至已經(jīng)賣給了私人。后來，隨著新農(nóng)合政策——尤其是09年后新醫(yī)改的實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處境才迅速出現(xiàn)大幅度的改善。但盡管如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前仍然面臨編制緊張、工資支出壓力較大和經(jīng)費(fèi)不足等諸多困境[[8]]。具體來說主要包括以下幾個突出問題：

一是“空編”與“缺編”并存，人才極為短缺。F縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制總數(shù)為449個，實際在編有355人，空編94個，空編率達(dá)21%。但與此同時，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有臨時聘用人員206人。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于差額撥款事業(yè)單位，因此這些臨時聘用人員的工資福利等都需要由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負(fù)擔(dān)。這又說明當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在嚴(yán)重的缺編現(xiàn)象。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制數(shù)自1989年核定以后，迄今21年沒有增加，只能靠臨聘人員和借調(diào)人員維持運(yùn)轉(zhuǎn)。更有甚者，即使是新醫(yī)改確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制數(shù)按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝诘?/span>1.2‰配備編制，對于那些只有1萬左右人口的小鄉(xiāng)鎮(zhèn)來說，衛(wèi)生院編制仍然是嚴(yán)重不足。醫(yī)務(wù)人員連正常的排班和作息都做不到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的部分職能難以得到有效發(fā)揮。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣也面臨人才短缺、素質(zhì)不高和人才流失的嚴(yán)峻困境。在F縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，中專及中專以下學(xué)歷的有326人，占總?cè)藬?shù)的58.1%；中級及以上的共有98人，占總?cè)藬?shù)的18.0%，具有執(zhí)業(yè)（助理）資質(zhì)的有141人，占25.0%。F縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的境況著實堪憂。

二是收支平衡壓力大，僅能保溫飽，難以圖發(fā)展。以LJ鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2014年該院總收入為240多萬元。此后，由于新農(nóng)合嚴(yán)控，住院率大幅下調(diào)，導(dǎo)致該院業(yè)務(wù)量和收入驟減，收入僅為120萬左右。按40%的利潤率計算，2015年該院利潤大約是48萬。另外，按2015年每人40元的基本公衛(wèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（村醫(yī)部分未給村醫(yī)），該院獲得近60萬的基本公衛(wèi)補(bǔ)助。在支出方面，該院臨時招聘人員有7人，按每人每年2萬元工資計算，需要14萬；購買彩超采用分期付款，當(dāng)年需要支付10萬；差旅、接待、辦公等費(fèi)用每年大約需要5萬；計提30%的職工績效工資大約需要15萬；衛(wèi)生院外墻裝修，花了12萬；網(wǎng)絡(luò)、電話、電視費(fèi)用每年大約需要3000元；汽油費(fèi)、急救車修理費(fèi)、下鄉(xiāng)補(bǔ)貼等每年大約需要2萬。顯然，醫(yī)療支出大于收入。該院院長坦言，如果沒有公衛(wèi)資金，衛(wèi)生院將面臨負(fù)債運(yùn)營的尬尬境地。實際上，盡管前幾年已經(jīng)進(jìn)行了基層債務(wù)清算，但F縣仍然有2個衛(wèi)生院背負(fù)著債務(wù)。

F縣村醫(yī)認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨缺人、缺錢、缺編制的現(xiàn)實困境，是導(dǎo)致國家的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策難以真正落實到村一級的根本原因。由于國家的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策都攜帶有一定的專項資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了緩解自己面臨的實際困難，便自然地傾向于克扣、截流乃至挪用本來應(yīng)該由村醫(yī)承擔(dān)或享受的國家相關(guān)政策和補(bǔ)助。由于基層衛(wèi)生行政主管部門與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有特殊的體制關(guān)系，縣衛(wèi)生局局長往往是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“總院長”。而村衛(wèi)生室的身份畢竟屬于“民辦公助”性質(zhì)——甚至在不少人眼中，村衛(wèi)生室就是個人（私人）診所，而不是集體所有制的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，故而與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制性身份相差甚遠(yuǎn)。因此，基層衛(wèi)生主管部門往往傾向于“偏袒”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，忽視村衛(wèi)生室，造成政策執(zhí)行困難。

4 小結(jié)與建議：理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生組織的關(guān)系

顯然，F縣的某些醫(yī)療衛(wèi)生政策難以在村級落地，既有來自村醫(yī)群體自身存在的問題和缺陷，同時也來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的困難和處境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實質(zhì)上是將其面臨的危機(jī)向村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)嫁，從而進(jìn)一步惡化了村衛(wèi)生室的處境。這是因為當(dāng)村衛(wèi)生室未能納入新農(nóng)合政策報銷之時，將必然會使村醫(yī)損失絕大多數(shù)的業(yè)務(wù)量，從而不僅增加了農(nóng)民就診負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，而且也減少了村醫(yī)的業(yè)務(wù)實踐機(jī)會和收入。與此同時，本來原則上應(yīng)該給村醫(yī)開展的基本公衛(wèi)服務(wù)項目和補(bǔ)助沒有落實到位，不僅不利于基本公衛(wèi)的切實完成，同時也會直接降低村醫(yī)收入，從而將使更多村醫(yī)兼業(yè)乃至改行，進(jìn)而加劇了村醫(yī)人才的缺乏局面。而當(dāng)村醫(yī)將會越來越弱時，便會有大量的農(nóng)民就診需求向衛(wèi)生院和縣醫(yī)院涌入，衛(wèi)生院和縣醫(yī)院在增加業(yè)務(wù)收入的同時也將面臨人員、編制和經(jīng)費(fèi)的進(jìn)一步緊張，從而造成一個基本無解的惡性循環(huán)。破解政策落實難，既要提高政策自身的科學(xué)性和適宜性，又要構(gòu)建有利于政策落實的環(huán)境。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的落地需要從村醫(yī)這里破題，需要在思想觀念上有一個較大的轉(zhuǎn)變。

一是在村醫(yī)人才培養(yǎng)方面，應(yīng)實行城鄉(xiāng)有別的執(zhí)業(yè)資格制度，并爭取盡快消滅空白村。實際上，空白村的消滅不僅有利于保障廣大村民的基本健康，同時還能夠為對接國家和各級政府的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策提供最為基礎(chǔ)性的組織單元。村里沒有最基本的衛(wèi)生組織和人員，國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策便很難真正進(jìn)入到村莊之中。2016年3月國家衛(wèi)計委和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2016年鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2016]226號），探索建立農(nóng)村基層衛(wèi)生人才遴選新機(jī)制，便是一個很好的政策方向[[9]]。

表3 F縣新農(nóng)合基金收支及住院支出占總支出比例情況統(tǒng)計表（2010-2014年）

二是將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合。實際上，影響新農(nóng)合基金安全的主要因素并非門診，而是住院。從表3來看，在F縣新農(nóng)合2010年-2014年間的基金支出結(jié)構(gòu)中，住院報銷支出經(jīng)常占總支出的85%以上，而門診報銷支出的占比則普遍較小。因此，將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合并不會影響到新農(nóng)合基金運(yùn)行安全。將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合后，雖然會分流一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)，但其實這些就診需求本就不該是衛(wèi)生院解決的。此時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以適當(dāng)精簡部分科室職能，削減冗余人員，集中精力解決村衛(wèi)生室解決不了的更高層次的就診需求。此時，政府可適當(dāng)放寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率等控制指標(biāo)，彌補(bǔ)其因門診量減少所帶來的影響。

三是在公衛(wèi)服務(wù)項目方面。首先需要國家有關(guān)部委和省市相關(guān)部門考慮到中西部地區(qū)農(nóng)村青壯年大規(guī)模外出務(wù)工的實際，科學(xué)核定基本公衛(wèi)任務(wù)量，盡量不要超出基層的工作能力和客觀現(xiàn)實，甚至可以適當(dāng)下放權(quán)力。在此基礎(chǔ)之上，要進(jìn)一步加強(qiáng)問責(zé)，督促縣級衛(wèi)生行政主管部門落實基本公衛(wèi)服務(wù)項目在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間的任務(wù)分工和考核。將一部分基本公衛(wèi)任務(wù)下沉到村衛(wèi)生室以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然減少了一部分基本公衛(wèi)的資金補(bǔ)助，但卻也同樣減少了很多不必要的工作風(fēng)險和工作任務(wù)，從而可以節(jié)省更多的人力資源和經(jīng)費(fèi)開支，從而緩解了人員、編制和經(jīng)費(fèi)的緊張局面�？傮w上對衛(wèi)生院來說利大于弊。

總之，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策難落實的關(guān)鍵在于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系沒有被理順，這其中既有鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨現(xiàn)實困難的原因，也有體制身份不平等的原因。解決鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前面臨的人財物匱乏的問題，固然需要政府——尤其是中央和省級等高層級政府財政的大力投入[[10]]，但倘若鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系沒有被理順、定位沒有被明確，那么各級政府就算有再多的財政投入，恐怕也只能起到非常有限的效果，甚至反而可能會進(jìn)一步惡化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處境，使鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系更加混亂。

理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系，首先要加強(qiáng)村衛(wèi)生室的建設(shè)，消滅空白村。在此基礎(chǔ)上，通過新農(nóng)合政策的落實確保村醫(yī)有基本的業(yè)務(wù)量和診療收入，再通過基本公衛(wèi)資金的補(bǔ)助，穩(wěn)定地保障村醫(yī)能夠獲得體面的收入，從而穩(wěn)住這一部分最基層的初級醫(yī)務(wù)人員。通過發(fā)揮村醫(yī)“本鄉(xiāng)本土”的優(yōu)勢，將能為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決很多費(fèi)時費(fèi)力卻不討好的工作[[11]]，從而讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解放出來，專門處理那些更為復(fù)雜或?qū)�業(yè)的就診需要和基本公衛(wèi)服務(wù)，進(jìn)而緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人財物匱乏的緊張局面。一旦這樣的良性機(jī)制得以建立，各級政府財政投入的適當(dāng)增加，將能夠進(jìn)一步增強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，進(jìn)一步順暢鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，從而使基層醫(yī)改和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的局面得到更大的改善。

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[[11]] 田孟,孫敏.村社視角下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題研究新進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,(5):54-61.

本文修改版發(fā)表于《中國衛(wèi)生政策研究》2017年第4期