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社會(huì)辦醫(yī)，沒你想的那么好
江宇
英語里，社會(huì)辦醫(yī)(social medical)指的是公共醫(yī)療，特指政府舉辦的醫(yī)療。而中國說的“社會(huì)資本辦醫(yī)”，含義恰恰相反，指私人投資辦醫(yī)院。這意味著：在英美人眼里，社會(huì)是屬于公共的，而在中國人眼里，社會(huì)是屬于私人的。這種區(qū)別背后的東西殊為耐人尋味。
近日，中國政府出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，尺度之大出乎輿論預(yù)料，甚至出乎不少民營醫(yī)院老板的預(yù)期，市場一片叫好。不少論者將解決“看病難、看病貴”的希望寄托于此。
這一希望的理由有二。一是認(rèn)為能夠增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解供需缺口。二是民營和公立醫(yī)院競爭，能夠降低價(jià)格、提高質(zhì)量。實(shí)際上，無論從理論、實(shí)踐還是國際經(jīng)驗(yàn)來看，這兩個(gè)理由都是站不住腳的。社會(huì)資本辦醫(yī)，只是一個(gè)補(bǔ)充措施，屬于錦上添花，最多能夠解決一小部分特需醫(yī)療服務(wù)的便利問題。如果把解決“看病難、看病貴”的希望寄托在社會(huì)資本辦醫(yī)上，反而會(huì)干擾醫(yī)改大方向，使政府放棄應(yīng)盡的義務(wù)。
醫(yī)改的主流，應(yīng)該是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是謂“雪中送炭”。中共中央、國務(wù)院的醫(yī)改文件全文13000多字，其中講基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的3000多字，講公立醫(yī)院改革的1000多字，而講社會(huì)資本辦醫(yī)的只有127字。孰輕孰重，字?jǐn)?shù)上已經(jīng)見了高下。
中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議確定，2011年醫(yī)改重點(diǎn)是基本藥物制度和公立醫(yī)院改革兩項(xiàng)。這表明決策者的頭腦是十分清醒的。
“供不應(yīng)求”的錯(cuò)覺
社會(huì)資本辦醫(yī)的第一個(gè)理由是，中國醫(yī)療資源供不應(yīng)求，這是一個(gè)流傳廣泛的錯(cuò)覺。
醫(yī)療資源無非是醫(yī)生和硬件，醫(yī)生是核心。中國千人醫(yī)生數(shù)為1.7，在世界上排第60位，高于人均GDP排名，參考新加坡(千人醫(yī)生數(shù)位1.5)，韓國(1.7)和日本(2.1)這三個(gè)亞洲發(fā)達(dá)國家，中國總體上并不缺醫(yī)生。中國高檔儀器設(shè)備和大醫(yī)院設(shè)施已經(jīng)超英趕美，瑞典是發(fā)明PET-CT的國家，但全國只有一臺(tái)PET-CT在臨床使用，實(shí)行全民醫(yī)保的加拿大全國只有9臺(tái)CT在使用，中國的儀器設(shè)備更不稀缺。除非中國人更愛生病，否則不應(yīng)該出現(xiàn)供不應(yīng)求。況且，先有病，后有醫(yī)療需求，醫(yī)療需求上升也不是好事。
中國醫(yī)療資源供不應(yīng)求的錯(cuò)覺是怎樣產(chǎn)生的？
第一，許多需求是過度的。中國抗生素用量超過世界平均八倍，患者不輸液就不甘心，剖腹產(chǎn)比例遠(yuǎn)高于正常值，這都違背醫(yī)學(xué)規(guī)律。即使有需求，也不應(yīng)滿足。過度用藥的狀況，是長期以來醫(yī)院過度競爭導(dǎo)致，而不是壟斷造成的。壟斷只會(huì)導(dǎo)致服務(wù)不足，怎么會(huì)導(dǎo)致過度服務(wù)呢？有論者認(rèn)為，從1978年到2006年，中國醫(yī)療需求增加了200倍(實(shí)際上他把費(fèi)用當(dāng)做了需求)，所以需要增加供給。但是，除非中國人發(fā)病率比1978年增加了200倍，否則怎么會(huì)增加200倍的需求呢，難道又變成東亞病夫了
第二，“供不應(yīng)求”是結(jié)構(gòu)性問題。中國原本有三級(jí)轉(zhuǎn)診體系，患者先去社區(qū)，解決不了再層層轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，保證最疑難雜癥的患者，被轉(zhuǎn)到專家手里。這也是許多國家都有的機(jī)制。后來，醫(yī)院面向市場化改革，每家醫(yī)院都獨(dú)立核算，自己掙錢，哪家醫(yī)院會(huì)愿意把患者轉(zhuǎn)走 轉(zhuǎn)診體系被破壞后，患者只能依靠高新儀器、豪華設(shè)施、大專家等信號(hào)來選擇醫(yī)院，造成資源上移，帶來極大浪費(fèi)，也導(dǎo)致了城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間高度的不公平。
第三，中國最缺什么樣的醫(yī)療資源？《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病。最好的醫(yī)生能使患者不生病，也就是善于做預(yù)防保健、早期治療。然而，在市場上，這樣的“上醫(yī)”就掙不到錢，比如扁鵲，蔡桓公不會(huì)買他的單，而只會(huì)向在生病之后給他治病的“下醫(yī)”付錢。中國過多的醫(yī)療資源集中在治療環(huán)節(jié)，特別是昂貴的�？浦委熞约巴砥谥委煭h(huán)節(jié)，對(duì)健康的作用很小。醫(yī)療成本就是這樣漲上去的。而全科服務(wù)、基本醫(yī)療、適宜技術(shù)、預(yù)防保健方面的資源是稀缺的，表現(xiàn)為初級(jí)衛(wèi)生人員、全科醫(yī)生、護(hù)士的缺乏。解決這個(gè)問題，要靠把金字塔的資源向底部移動(dòng)，即李克強(qiáng)副總理所說的“�；尽�(qiáng)基層”。
社會(huì)資本辦醫(yī)，并不能解決上述三個(gè)結(jié)構(gòu)問題，反而有可能更加惡化。醫(yī)療服務(wù)最重要的力量是醫(yī)生，但培養(yǎng)醫(yī)生至少需要十年時(shí)間。社會(huì)資本投入后，醫(yī)生數(shù)并未增加，只是改變了結(jié)構(gòu)，更多的醫(yī)生去從事高端、�？坪蜕莩薹⻊�(wù)，使得金字塔的頂部集中更多資源，大多數(shù)中低收入者看病會(huì)更難。
順便說一下，不少人把當(dāng)前公立醫(yī)院編制有限，導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)生找不到工作，作為開放社會(huì)資本辦醫(yī)的理由。這個(gè)理由是錯(cuò)誤的。美國這樣的市場國家，尚且控制醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)，以防止醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度需求，同時(shí)通過提高門檻保證最好的學(xué)生來學(xué)醫(yī)。臺(tái)灣地區(qū)2300萬人口，每年醫(yī)學(xué)院只允許招生2000名，按這個(gè)比例折算，大陸每年只需要11萬名醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，但現(xiàn)在是85萬。醫(yī)學(xué)生找不到工作，是前些年大學(xué)盲目擴(kuò)招的后果，不能讓醫(yī)療改革為大學(xué)擴(kuò)招的失誤來買單。
基本醫(yī)療政府買單
既然中國最缺乏的是基本醫(yī)療服務(wù)，那么，能不能靠社會(huì)資本來舉辦基本醫(yī)療服務(wù)呢
基本醫(yī)療服務(wù)是利潤空間很低的，甚至是不盈利的。有人認(rèn)為，社會(huì)資本進(jìn)入，會(huì)自動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)療市場分層，高端服務(wù)飽和之后，資本自然會(huì)流向低端，這只是一種理論上的假設(shè)。
醫(yī)療的特殊性在于，高端永遠(yuǎn)不會(huì)飽和，因?yàn)槿瞬豢赡荛L生不老，所以高端資源始終是稀缺的，供不應(yīng)求是永遠(yuǎn)存在的，高端服務(wù)永遠(yuǎn)是利潤最高的，這和食品、家電都是不一樣的。何況，連美國這樣的國家，都是限制高端服務(wù)的比例的。因?yàn)榉湃胃蝗讼硎苌莩掎t(yī)療服務(wù)，擠占資源，等于承認(rèn)富人的生命價(jià)值高人一等，這是違背現(xiàn)代文明的。
有人認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)可依靠市場提供。因?yàn)榛踞t(yī)療主要是常見病、多發(fā)病和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)，可以由民營和個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，個(gè)人或者醫(yī)保付費(fèi)。這也是一個(gè)誤解。第一，基本醫(yī)療服務(wù)如果由個(gè)人付費(fèi)，必然導(dǎo)致不公平，因?yàn)槿藗兊氖杖氩灰粯�。還會(huì)導(dǎo)致預(yù)防保健的不足，因?yàn)閭�(gè)人并不都是理性的。第二，如果基本醫(yī)療服務(wù)由社保付費(fèi)購買服務(wù)，由于小病需求的彈性大、監(jiān)管難，社保很難控制住費(fèi)用，會(huì)廣泛出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“騙�！钡默F(xiàn)象。
有人指出，許多國家的社區(qū)醫(yī)療和全科醫(yī)生基本上都是個(gè)體開業(yè)的，而不是公立和政府所有的。這是事實(shí)，但是這種個(gè)體開業(yè)，和社會(huì)資本辦醫(yī)是兩回事。拿英國為例，雖然社區(qū)醫(yī)生表面上是自由職業(yè)者，但是他們每年和政府簽訂契約，他的房屋、儀器、工資、福利、考核、監(jiān)督都是政府負(fù)擔(dān)的。否則，他們有什么動(dòng)力提供不掙錢的初級(jí)衛(wèi)生保健(不僅僅是小病治療，還包括健康教育、慢性病管理等)服務(wù)呢？
例如，北京的看病難，難不過兒科。為什么各大醫(yī)院都不辦兒科了呢？這正是市場選擇的結(jié)果，兒科用藥少、手術(shù)少、風(fēng)險(xiǎn)高，沒有利潤。目前的民營醫(yī)院，多是男科、女科、皮膚這種，也沒有民營的兒科醫(yī)院來彌補(bǔ)這個(gè)空缺。
另外，國際經(jīng)驗(yàn)不能靜態(tài)地看，而要有歷史的視角。許多國家基本醫(yī)療以私人開業(yè)為主，是歷史遺留下來的。如果從單個(gè)國家的歷史看，政府提供基本服務(wù)的范圍都是越來越多的。英國、法國在五十年前沒有多少公立醫(yī)院，但是現(xiàn)在分別有90%和70%的醫(yī)院是公立的。孟加拉國、斯里蘭卡等亞洲國家的社區(qū)醫(yī)療，主要是傳統(tǒng)的宗教組織舉辦的，中國不具備這個(gè)條件。也許還有讀者說，中國農(nóng)村村醫(yī)還是個(gè)體開業(yè)醫(yī)生為主，但是容我們問一句，這些醫(yī)生是從哪里來的？其中絕大部分都是60、70年代培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生，而赤腳醫(yī)生是完全靠政府力量培養(yǎng)起來的。否則，非洲也是市場經(jīng)濟(jì)，為什么至今缺醫(yī)少藥
人類搞市場經(jīng)濟(jì)已經(jīng)幾千年了，現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)也已經(jīng)幾百年了。而“基本醫(yī)療服務(wù)”這個(gè)概念是WHO于1978年提出來的，并要求各國政府貫徹。這足以說明，幾百年的市場經(jīng)濟(jì)并沒有解決基本醫(yī)療服務(wù)的供給問題�；踞t(yī)療關(guān)乎社會(huì)公平、正外部性和產(chǎn)出的滯后性巨大，是政府對(duì)納稅人必須承擔(dān)的職責(zé)。更何況，基層的衛(wèi)生服務(wù)還關(guān)系到防疫、傳染病報(bào)告等職能，涉及社會(huì)穩(wěn)定和國家安全。
競爭規(guī)則
社會(huì)資本辦醫(yī)的第二個(gè)理由是，民營醫(yī)院進(jìn)入之后，可以促進(jìn)競爭，提高績效，控制成本，甚至促進(jìn)公立醫(yī)院改革。這是另一個(gè)深刻的誤解。
許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家說，公立醫(yī)院壟斷是看病難的原因。然而，經(jīng)濟(jì)學(xué)原理書上就講到，壟斷的含義是市場上只有一家廠商，但中國有13000家公立醫(yī)院，并且基本都是獨(dú)立核算的。多頭而立，如果這也叫壟斷，不知道是哪門子經(jīng)濟(jì)學(xué)。
事實(shí)上，當(dāng)前中國醫(yī)療不是缺乏競爭，而是競爭太激烈，問題出在競爭的指揮棒指錯(cuò)了方向。中國發(fā)明了幾乎沒有其他國家采取的“患者選醫(yī)生”制度。實(shí)際上，患者沒有足夠知識(shí)選擇醫(yī)院、醫(yī)生，所謂的患者選擇權(quán)只是一個(gè)幻覺。非要競爭，醫(yī)院只能通過加大硬件投入來釋放信號(hào)，吸引患者，這就是中國醫(yī)療服務(wù)硬件過度發(fā)展、資源向高端移動(dòng)，引起成本上升的原因。三級(jí)轉(zhuǎn)診體系被破壞，正是醫(yī)院過度競爭的后果。
另一方面，競爭的前提是產(chǎn)品質(zhì)量可觀測。否則競爭者只會(huì)追求那些看得見短期目標(biāo)，而會(huì)忽視看不見的目標(biāo)。學(xué)校之間競爭，只能看到升學(xué)率，看不到教育質(zhì)量，導(dǎo)致學(xué)生負(fù)擔(dān)沉重，違背教育的規(guī)律。電影之間競爭，只能看到票房，看不到藝術(shù)，導(dǎo)致惡意炒作媚俗，違背藝術(shù)的規(guī)律。醫(yī)院之間競爭，只能看到盈利，看不到健康，導(dǎo)致過度檢測、病種升級(jí)、過度用藥，違背醫(yī)療的規(guī)律。
競爭的方式有千種萬種，市場只是其中一種。中國自改革開放以來，從一個(gè)極端走到另一個(gè)極端，對(duì)市場競爭的作用推崇備至。實(shí)質(zhì)上，世界上有千千萬萬條規(guī)律，市場競爭只是其中一條。把市場規(guī)律無限夸大，凌駕于其他規(guī)律之上，必然受到其他規(guī)律無情的懲罰。醫(yī)療是不是需要競爭？當(dāng)然需要。人類社會(huì)進(jìn)步的動(dòng)力就是優(yōu)勝劣汰。但是，關(guān)鍵要說清楚，競爭的方式是什么，競爭的目標(biāo)是什么。英國和法國的公立醫(yī)院，把轄區(qū)居民的健康狀況作為考核指標(biāo)，健康狀況不高的，院長要下崗，團(tuán)隊(duì)要降薪，這何嘗不是一種競爭？而這種以健康為目標(biāo)的競爭，是有利于醫(yī)療的目標(biāo)的。要實(shí)現(xiàn)這一狀況，一個(gè)前提就是，改變醫(yī)院之間無序競爭的狀況，整合醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)的合作，這是本世紀(jì)以來國際醫(yī)療改革的新趨勢(shì)。
一言蔽之，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場，并不能改變當(dāng)前醫(yī)院之間過度競爭的狀況，也改變不了醫(yī)院競爭的方式，更完成不了整合醫(yī)療體系、重建轉(zhuǎn)診制度的任務(wù)。反而有可能進(jìn)一步加劇這種追逐利潤的過度競爭，使得目前醫(yī)療市場的亂象更加惡化。英、美、法三個(gè)大國中，英國是純公立醫(yī)院體系，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的8%，法國公立醫(yī)院占70%，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的10%，美國公立醫(yī)院最少，占20%，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的17%，并且公平性和質(zhì)量都不如前兩者。其原因就在于醫(yī)院過度競爭，造成資源浪費(fèi);美國政府試圖控制成本，但是由于政府不掌握醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，醫(yī)院可以挾患者綁架政府，不斷要求增加醫(yī)保投入。而政府掌握公立醫(yī)院的錢袋子、官帽子，只要想管，監(jiān)管公立醫(yī)院比監(jiān)管民營醫(yī)院要容易，尤其是在中國更是這樣。
民營醫(yī)院進(jìn)入，也不能夠像一些人夢(mèng)想的那樣，能促進(jìn)公立醫(yī)院改革。因?yàn)檫@兩者面對(duì)的人群、服務(wù)的內(nèi)容都是不一樣的，根本不構(gòu)成競爭關(guān)系。民營醫(yī)院管理水平離公立醫(yī)院相去甚遠(yuǎn)，短期內(nèi)根本不足以影響公立醫(yī)院改革。況且，“競爭促進(jìn)效率”，只對(duì)營利性機(jī)構(gòu)才成立，而公立醫(yī)院是非營利機(jī)構(gòu)，對(duì)其的激勵(lì)本來就不是靠經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。沒有哪個(gè)國家公立醫(yī)院改革是靠民營醫(yī)院的競爭推動(dòng)的，而都是靠公共管理和民主程序推動(dòng)的。法國政府每年要向全民發(fā)布公立醫(yī)院績效報(bào)告，接受公眾評(píng)估，這才是公共部門改革的康莊大道。
待遇平等的前提是責(zé)任平等
還有一種聲音，說政府對(duì)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的待遇不公平，表現(xiàn)在區(qū)域規(guī)劃、社保定點(diǎn)待遇、職稱評(píng)定和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面，對(duì)民營醫(yī)院有歧視，要“一碗水端平”。這個(gè)問題聽起來十分容易迷惑人，但實(shí)際上似是而非。如果對(duì)民營醫(yī)院給予和公立醫(yī)院同等待遇，實(shí)質(zhì)是用納稅人的錢補(bǔ)貼高端人群，是劫貧濟(jì)富。
民營醫(yī)院可以挑選患者，但是公立醫(yī)院不能拒收任何患者，哪怕再難治的患者、再?zèng)]錢的患者�？拐饟岆U(xiǎn)救災(zāi)，公立醫(yī)院必須參加，但是民營醫(yī)院不需要強(qiáng)制承擔(dān)這類任務(wù)。非典等傳染病發(fā)生，民營醫(yī)院可以關(guān)門歇業(yè)(這是臺(tái)灣發(fā)生過的事情)，但是公立醫(yī)院必須接收患者。民營醫(yī)院可以挑選風(fēng)險(xiǎn)低、利潤高的項(xiàng)目(比如牙科)，但是公立醫(yī)院必須保證科室齊全。公立醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)和科研的職責(zé)，但是民營醫(yī)院通常是沒有動(dòng)力培養(yǎng)醫(yī)生的(因?yàn)槌杀靖�、周期長，培養(yǎng)出來擔(dān)心被競爭對(duì)手挖走，不如從公立醫(yī)院挖醫(yī)生更劃算)。所以，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的。公立醫(yī)院在醫(yī)保、稅收方面的優(yōu)惠待遇，是對(duì)這種高風(fēng)險(xiǎn)和政策性職責(zé)的補(bǔ)償。如果民營醫(yī)院也能做到上述幾條，哪怕只做到“不推諉患者”這一條，那么要求和公立醫(yī)院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇，而不承擔(dān)同等責(zé)任。在民營醫(yī)院不承擔(dān)政策性責(zé)任的情況下就給優(yōu)惠待遇，實(shí)質(zhì)上等于用納稅人的錢補(bǔ)貼高端服務(wù)，是對(duì)納稅人的不負(fù)責(zé)任。
至于說在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，偏向公立醫(yī)院，這也是沒有證據(jù)的。從2003年到2009年，新開張民營醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)大于新開張的公立醫(yī)院數(shù)量，這怎么可以說是歧視民營醫(yī)院。而且，衛(wèi)生像教育、養(yǎng)老、交通設(shè)施一樣，都是要有區(qū)域規(guī)劃的，這也是各國都在做的事情。
另外說一句，用社保補(bǔ)貼民營醫(yī)院，相當(dāng)于納稅人重復(fù)交稅。公立醫(yī)院的資金來自于一般稅收，而補(bǔ)貼民營醫(yī)院的資金來自“五險(xiǎn)一金”中的社會(huì)保險(xiǎn)。如果大規(guī)模補(bǔ)貼民營醫(yī)院，那就意味著，患者除了交日常的各種稅收之外，又多交了一種叫做“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”的稅。而國際上的趨勢(shì)都是把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)取消，逐步合并到稅收里，以消除重復(fù)交稅的問題。
辦醫(yī)不是投資
上述分析表明，社會(huì)資本辦醫(yī)，既不能解決看病難，也不能降低醫(yī)療費(fèi)用，頂多能解決一部分特需醫(yī)療的問題。然而讓人悲觀的是，就算這樣一個(gè)“錦上添花”的功能，在現(xiàn)實(shí)中也不令人滿意。其主要原因是，對(duì)進(jìn)入醫(yī)療的社會(huì)資本缺乏篩選。中國民營醫(yī)院名聲不佳，不是由于政策的限制，而是民營醫(yī)院自己不爭氣。
發(fā)達(dá)國家民間資本辦醫(yī)，多以慈善基金為主，例如企業(yè)家得絕癥逝世，不希望后人再受病痛折磨，便將遺產(chǎn)設(shè)為慈善基金，不追求贏利。常常被許多人拿來說事的臺(tái)灣長庚醫(yī)院也是如此。王永慶小時(shí)候家里窮，父親王長庚看不起病，于是王永慶發(fā)誓，要辦一所為窮人看病的醫(yī)院。反觀中國大陸，多數(shù)鼓吹社會(huì)資本辦醫(yī)的言論根本沒有想到這一層，而是充滿了“切一塊蛋糕”，“分一杯羹”、“民營醫(yī)院的盛宴”這類逐利性的思想。醫(yī)改方案一出臺(tái)，各大網(wǎng)站的股票版、市場版一片喧騰，認(rèn)為終于有了一個(gè)新的投資機(jī)會(huì)。把辦醫(yī)院當(dāng)做一種投資，是辦不好民營醫(yī)院的。國外民營醫(yī)院之所以非營利為主，正是為了體現(xiàn)對(duì)社會(huì)的承諾，通過自斷后路(不分紅)，來使得患者相信，自己追求的是慈善和公益。然而，中國的民營醫(yī)院辦醫(yī)，往往是打著非營利的旗號(hào)，卻使用各種方法(比如關(guān)聯(lián)交易)做著營利性的事情，同時(shí)還要求政府按照非營利醫(yī)院給自己各種優(yōu)惠，比如稅收、土地。作者在昆明的一家民營醫(yī)院看到了院長手冊(cè)，明確要求保證20%的利潤率，并與科主任報(bào)酬掛鉤。甚至有些地方出現(xiàn)了“股份制非營利醫(yī)院”的荒唐事，豈不知非營利醫(yī)院是不能分紅的，要股份何用，真是滑天下之大稽。
有人說，資本贏利不怕，只要加強(qiáng)監(jiān)管就行了。但是監(jiān)管是有成本的。醫(yī)療領(lǐng)域的產(chǎn)品極為復(fù)雜，事后監(jiān)管幾乎是不可能的。唯一的辦法是，把監(jiān)管的關(guān)口前移，從投資辦醫(yī)環(huán)節(jié)就把激勵(lì)搞對(duì)，把公益性的資本放進(jìn)來，把試圖渾水摸魚的資本擋住。
因此，規(guī)范社會(huì)資本辦醫(yī)，最重要的前提是，提高社會(huì)資本辦醫(yī)的門檻。真正讓那些有公益性、有慈善心、有辦醫(yī)能力的資本進(jìn)來，可惜的是，這類資本在中國還不是很多，否則也不會(huì)出現(xiàn)比爾蓋茨勸捐的事情。同時(shí)，國外非營利機(jī)構(gòu)都是向社會(huì)公開賬務(wù)、接受政府審計(jì)的，否則，怎么讓人相信自己是非營利性呢
順便說明一下，本文認(rèn)為社會(huì)資本辦醫(yī)不能解決看病難看病貴，并不意味著作者肯定當(dāng)前公立醫(yī)院的表現(xiàn)。實(shí)際上，公立醫(yī)院也需要深刻的改革。但是，不管公立醫(yī)院怎樣改，都不能把基本公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任推給其他人，否則就是對(duì)納稅人不負(fù)責(zé)。目前政府職責(zé)尚有不到位之處，改革的方向是加強(qiáng)治理、深化民主監(jiān)督，而不是把本來市場失靈的領(lǐng)域再推向市場。
醫(yī)改需要價(jià)值革命
最后，對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的許多觀點(diǎn)，體現(xiàn)了中國醫(yī)改指導(dǎo)思想的偏差。要真正把醫(yī)改落到實(shí)處，還需要一場價(jià)值革命。
第一，醫(yī)改的目標(biāo)是什么？沒有哪個(gè)國家把“多元辦醫(yī)”作為醫(yī)改的主要目標(biāo)，包括中國這次也沒有。醫(yī)療體制的目標(biāo)是兩個(gè)，一是公平，二是宏觀效率，即用較少的成本維護(hù)健康。人和人的健康是平等的，這是社會(huì)公平的基石。對(duì)發(fā)展中大國來說，更應(yīng)該樹立健康公平高于一切的思想。社會(huì)資本辦醫(yī)意見，更多的體現(xiàn)的是對(duì)資本利益的照顧，而不是公眾的利益，更多體現(xiàn)的是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，而不是宏觀上的健康產(chǎn)出。
第二，醫(yī)改是依靠資本還是依靠醫(yī)生？醫(yī)療衛(wèi)生供給體系的核心是醫(yī)生，是人。當(dāng)前中國醫(yī)療體系，過度依靠資本的狀況已經(jīng)比較嚴(yán)重。技術(shù)上過度依靠儀器，分配上過度向藥品和資本傾斜，真正到醫(yī)生手里的是小頭。社會(huì)資本辦醫(yī)，鼓勵(lì)更多資本進(jìn)入醫(yī)療體系，將加劇資本所得和勞動(dòng)力所得的失衡，資本攫取更多剩余，普通醫(yī)務(wù)人員和患者剩余的福利將更少。
第三，醫(yī)改的指導(dǎo)思想是什么？社會(huì)資本辦醫(yī)的支持者，不乏市場原教旨主義者。他們相信市場能解決一切問題。但可笑的是，他們通常又支持舉辦全民醫(yī)保。即“市場競爭，政府買單”。殊不知，全民醫(yī)保本身就是反市場的辦法，如果真相信市場有效，就不需要全民醫(yī)保了。這種思路混亂，體現(xiàn)出他們并不是從邏輯出發(fā)，而是純粹從意識(shí)形態(tài)或利益出發(fā)。他們對(duì)國際醫(yī)療體制發(fā)展實(shí)踐并不清楚，對(duì)60年代以來當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)市場失靈的分析視若無物，還以為今天的經(jīng)濟(jì)學(xué)是亞當(dāng)斯密的時(shí)代，還以為今天的西方世界停留在工業(yè)革命初期。在21世紀(jì)還大講醫(yī)療市場化，正好比解放軍已經(jīng)過了長江，國軍卻還要守住東北一樣。誠可謂不知有漢，無論魏晉。
危險(xiǎn)的是，這種幼稚病還在深刻地影響中國改革特別是公共部門改革。20世紀(jì)90年代，西方國家向拉美推銷新自由主義醫(yī)療改革，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發(fā)，許多國家政黨因此下臺(tái)。21世紀(jì)初，左翼政府上臺(tái)后，重建了公共醫(yī)療服務(wù)體系。其中的教訓(xùn)，值得認(rèn)真深思。
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