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徐陳晰 焦長權(quán)
摘要：基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家基本公共服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，通過項目制的治理方式實現(xiàn)自上而下的運行實踐。在財政管理體制上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金通過“因素法”在中央和地方各級政府間分配管理，最終由縣級主管部門統(tǒng)籌支出。在“以縣為主”的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)體系下，層級化的服務(wù)分工、項目化的經(jīng)費補助與指標(biāo)化的績效考核緊密聯(lián)系。在鄉(xiāng)村基層實踐中，項目制內(nèi)含的技術(shù)治理和規(guī)范化取向通過檔案管理滲透到服務(wù)供給過程中，檔案成為上下“共謀”的操作對象。這一過程中，項目意圖和群眾需求產(chǎn)生偏差，標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)與多元化的鄉(xiāng)土社會發(fā)生錯位，服務(wù)實踐與日常生活和村莊治理有所分離，造成了項目包“懸浮”于鄉(xiāng)土社會的意外后果。
關(guān)鍵詞：基本公共衛(wèi)生服務(wù)，“項目包”，“以縣為主”，“懸浮”
一、引言
21世紀(jì)以來，中國進入民生保障建設(shè)的“黃金時代”，民生支出成為公共支出的絕對主體，基本公共服務(wù)體系逐步完善，一個以民生保障為主要職能的服務(wù)型政府日益成熟。這一過程中，兩大要素深刻影響著基本公共服務(wù)體系從頂層設(shè)計到基層實踐的落地過程。一是項目制作為服務(wù)下鄉(xiāng)的重要載體，在凸顯中央政治意圖的同時，亦深刻地改變了基層治理的模式，以及國家與農(nóng)民的關(guān)系。二是在中西部農(nóng)村人口向東部沿海及城市大量流出的背景下，農(nóng)村特定的人口結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)、治理模式影響著服務(wù)實踐的形態(tài)和效果。
在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（又稱新醫(yī)改）將醫(yī)療衛(wèi)生體制上升到“基本制度”的高度（李玲，2010），《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及《“十四五”國民健康規(guī)劃》進一步把人民健康擺在國家戰(zhàn)略的地位，衛(wèi)生服務(wù)重心從“治療”向全人群、全生命周期的“健康”過渡。公共衛(wèi)生進一步受到重視，政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)性得到強化。
在此基礎(chǔ)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)于2009年正式提出①�；竟残l(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改五項重點任務(wù)之一，也是國家基本公共服務(wù)體系的重要組成。基本公共衛(wèi)生服務(wù)接續(xù)了世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)理念，亦反映了國家強化基層、促進均衡、系統(tǒng)整合的基本原則。具體來看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是一攬子基本健康服務(wù)項目的打包整合，可以稱為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包，囊括了重點人群健康管理、健康教育、傳染病預(yù)防等多類服務(wù)，涉及各級政府部門、多類醫(yī)療機構(gòu)、不同服務(wù)對象之間的復(fù)雜互動。
在城鎮(zhèn)化背景下，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的推廣具有重要意義，也面臨更大挑戰(zhàn)。人口構(gòu)成上，中西部地區(qū)農(nóng)村青壯年勞動力大量外流，使得村莊成為一個不完整的社會；以老弱婦幼為主體的留村人口存在較大醫(yī)療需求，亦是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要服務(wù)對象。醫(yī)療環(huán)境上，鄉(xiāng)村醫(yī)療面臨衛(wèi)生資源匱乏、醫(yī)務(wù)人員流失的困境，衛(wèi)生服務(wù)供給能力較弱。健康觀念上，農(nóng)民的預(yù)防保健意識淡薄，對現(xiàn)代醫(yī)療的理解和接受程度仍待提高。在此條件下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)除了向農(nóng)民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)之外，還帶來了激活鄉(xiāng)村醫(yī)療組織、重塑農(nóng)民生活方式以及強化國家基礎(chǔ)權(quán)力的契機。
在上述背景下，本文試圖對中國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的實踐邏輯展開探索，揭示基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體系的演進規(guī)律，及其在各層級政府間和鄉(xiāng)村基層的實踐邏輯。除引言外，文章其余部分構(gòu)成如下：第二部分是文獻回顧；第三部分分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的制度演進、政策體系與財政保障體制；第四部分闡述基本公共衛(wèi)生服務(wù)“以縣為主”的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、組織體制和考核困境；第五部分揭示基本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村基層的實踐機制及意外后果；最后是結(jié)論和討論。
二、文獻回顧與研究問題
（一）西方福利國家的興起
現(xiàn)代國家的形成與發(fā)展經(jīng)歷了從軍事到民事、從經(jīng)濟建設(shè)到社會建設(shè)的職能轉(zhuǎn)型，政府在公共服務(wù)供給中扮演越來越重要的角色，并發(fā)展出組織化、專業(yè)化、理性化的官僚機構(gòu)以執(zhí)行日益擴張的民事職能（韋伯，2010）。隨著國家基礎(chǔ)能力（infrastructural power）的不斷增強（邁克爾·曼，1984），人們已很難“設(shè)想一個沒有國家的世界”（斯特雷耶，2011）。19世紀(jì)下半葉開始，許多工業(yè)化國家的財政收入與支出急速擴張，公共支出占GDP的比例從1870年的10%提高到1960年的28%再到1996年的46%（坦齊、舒克內(nèi)希特，2005），民用支出在國家總支出中的占比從18世紀(jì)60年代的25%增加到20世紀(jì)初的70%以上（邁克爾·曼，2015），政府在各個領(lǐng)域承擔(dān)的社會福利和社會保障職能不斷擴大，逐步形成福利國家體制。
一些學(xué)者將福利國家視為資本主義和工業(yè)化背景下社會保護運動擴展與公民社會抗?fàn)幍慕Y(jié)果，福利國家的發(fā)展伴隨著公民權(quán)利意識的覺醒和公民社會的成熟。在波蘭尼看來，18世紀(jì)末開始的工業(yè)資本主義發(fā)展導(dǎo)致原有社會組織崩潰，個人從小型共同體被拋向國家，大量赤貧群體出現(xiàn)，社會保護運動應(yīng)運而生（波蘭尼，2007）。一方面，為了防止工人罷工、保證工廠生產(chǎn)，以英國為代表，政府主動出臺了《濟貧法》等帶有福利性質(zhì)的法案，這奠定了政府干預(yù)貧困的基礎(chǔ)。另一方面，工人階級在資本主義大生產(chǎn)中逐漸形成、壯大，成為與資本抗?fàn)幍闹髁Γ裆鐣诳範(fàn)幹腥找娉墒�，公民�?quán)利、政治權(quán)利、社會權(quán)利逐步發(fā)展（T.H.馬歇爾，2007），對此，國家層面出臺社會政策以回應(yīng)公民訴求。伴隨著民主政治的發(fā)展，社會斗爭逐漸制度化，并被吸納進國家的政治過程，“社會問題轉(zhuǎn)變?yōu)檎螁栴}”（埃斯平-安德森，2010），保障公民社會權(quán)利成為國家合法性的重要來源。由此，國家逐漸取代傳統(tǒng)的家庭、社區(qū)和慈善團體，成為提供社會救濟和福利的主體（波蘭尼，2007）。
二戰(zhàn)后，國家在福利供給中的主體地位更加凸顯。隨著全民社會保障體系的建設(shè)，反應(yīng)式的社會保護行動逐漸發(fā)展為制度化的福利國家體制，社會政策由“特殊的”轉(zhuǎn)變?yōu)?span>“普遍的”，從“剩余型”發(fā)展為“制度型”（蒂特馬斯，2011）。20世紀(jì)下半葉，社會性支出成為西方國家公共支出的絕對主體，教育、醫(yī)療和社會保障支出占公共支出的比重在多數(shù)發(fā)達國家都超過了60%，在一些國家甚至達到70%以上（坦齊、舒克內(nèi)希特，2005），現(xiàn)代福利國家框架基本形成。
（二）中國民生體制的建設(shè)
新中國成立后，伴隨著城市化、工業(yè)化與現(xiàn)代化建設(shè)，民生保障逐步從社區(qū)福利走向國家事業(yè)（張佩國，2015）。集體化時期，在總體性社會結(jié)構(gòu)下，國家在城市和農(nóng)村分別通過單位制和人民公社體制對城鄉(xiāng)居民進行再組織，在此基礎(chǔ)上提供各類公共服務(wù)，形成了一個基本覆蓋全民的低水平民生保障體制（王延中、龍玉其，2011；岳經(jīng)綸，2014）。改革開放后，政府大幅退出社會民生領(lǐng)域，集體福利體制瓦解，個人與家庭被拋向市場，各類社會問題凸顯。由此，政府自20世紀(jì)90年代末開始陸續(xù)出臺各類社會政策以解決民生問題（王紹光，2008）。進入21世紀(jì)，中國迎來了“社會政策”時代，國家從偏重經(jīng)濟建設(shè)轉(zhuǎn)向兼顧經(jīng)濟建設(shè)和社會建設(shè)，中國經(jīng)歷了一個民生保障建設(shè)的“黃金時代”（王思斌，2004；岳經(jīng)綸，2014：13；豪厄爾、達克特，2019；郁建興、何子英，2010；焦長權(quán)、董磊明，2022）。
當(dāng)下，中國的社會政策體系正經(jīng)歷從碎片化走向系統(tǒng)化整合的轉(zhuǎn)型階段。王思斌認(rèn)為，中國在21世紀(jì)第一個十年的社會政策以改善和服務(wù)民生為基本指導(dǎo)思想，注重兜底性，從“低自性”走向了“中自性”②，但仍需進一步整合與社會適應(yīng)（王思斌，2017；2019）。林閩鋼認(rèn)為中國的社會政策體系到2011年基本形成以社會救助和社會保險為主的“托底保險型”二級結(jié)構(gòu)，起到“社會安全網(wǎng)和市場經(jīng)濟壓艙石的作用”，但是在普惠性項目和社會服務(wù)下沉方面仍待提升，以適應(yīng)共同富裕目標(biāo)，從“中自性”進一步走向“高自性”（林閩鋼，2021）。整體來看，以兜底保障為主要功能的社會安全網(wǎng)基本建成，但是社會服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)資金的使用效率、服務(wù)供給過程中的社會自主性均有待提升。
中國民生保障體制的建設(shè)依賴于以項目支出為核心的公共預(yù)算體制。項目制是公共服務(wù)下鄉(xiāng)的重要載體，并深刻影響著服務(wù)下鄉(xiāng)的過程和后果（周飛舟，2012；焦長權(quán)，2019）。就制度設(shè)計而言，大規(guī)模轉(zhuǎn)移支付通過項目制從中央輸送到地方，這一過程強化了國家的財政集權(quán)和行政集權(quán)，使中央意圖得以落實（折曉葉、陳嬰嬰，2011；周雪光，2015）。就基層實踐而言，在農(nóng)村地區(qū)，項目制內(nèi)含的技術(shù)治理導(dǎo)向（渠敬東、周飛舟、應(yīng)星，2009）可能與鄉(xiāng)土社會的總體性、多元化需求產(chǎn)生內(nèi)在矛盾，從而導(dǎo)致基層治理行政化（周雪光，2008；王雨磊，2016；呂德文，2019）、基層政權(quán)自主性下降（周飛舟，2006；付偉、焦長權(quán)，2015）、村莊和農(nóng)民去主體化（賀雪峰，2021）。其后果是，大量社會支出資金使用效率低下，項目效果與項目意圖錯位，這限制了民生保障體制的進一步優(yōu)化。
在項目治國的治理體制下，代表著國家宏大意圖的民生保障體系如何落到農(nóng)村基層，又面臨哪些挑戰(zhàn)？這一問題是深入理解中國民生保障體制的關(guān)鍵。
（三）研究問題與分析思路
基本公共衛(wèi)生服務(wù)是理解上述問題的一個切入點。基本公共衛(wèi)生服務(wù)指由中央和地方政府提供資金、以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為執(zhí)行主體，向重點人群提供免費的一攬子公共衛(wèi)生服務(wù)。其受到世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)理念的影響，扎根于我國歷史上的醫(yī)療衛(wèi)生實踐，并高度嵌入中國當(dāng)下的公共預(yù)算體制和項目治理體制。深入探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實踐邏輯，對于理解中國民生體制轉(zhuǎn)型過程、深化民生體制改革具有重要的理論與現(xiàn)實意義。
目前，國內(nèi)學(xué)界對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策演進、績效評價、實踐過程、居民滿意度等主題均有所研究。在國內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進展與挑戰(zhàn)方面，既有研究一方面肯定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入與成效，包括項目經(jīng)費逐年增加，目標(biāo)人群健康水平持續(xù)提升，基層醫(yī)療組織不斷強化（秦江梅，2017；尤莉莉等，2022a）；另一方面揭示了實踐過程中的一些問題，如城鄉(xiāng)差距較大（王芳等，2013）、部分項目資金使用低效、信息缺乏有效管理與整合、項目擴容未經(jīng)過科學(xué)論證等（浦雪等；2018；尤莉莉等，2022b）。績效評價方面，一些學(xué)者從制度層面進行反思，認(rèn)為在我國尚不成熟的政府績效預(yù)算體制背景下，不宜過分關(guān)注項目執(zhí)行的過程指標(biāo)（趙術(shù)高，2018），應(yīng)更加重視結(jié)果指標(biāo)（張朝陽，2019）。實踐過程方面，一些學(xué)者對基本公共衛(wèi)生服務(wù)運作中的部門合作機制（鄒雄，2012）、公私合作過程（周東華，2014）進行了研究，揭示了不同主體在其中的互動機制。居民滿意度方面，已有研究多以省或市為單位開展，揭示了居民滿意度的項目差異和群體差異：多數(shù)居民對預(yù)防接種、慢性病健康管理等項目的知曉率和滿意度較高，對中醫(yī)藥健康管理的滿意度則較低（張培芳等，2014；郝愛華等，2019）；城市居民的總體滿意度高于農(nóng)村居民，重點人群的滿意度高于非重點人群（敖琴等，2018；翟瑜菲等，2019），流動人口對各類服務(wù)項目的知曉度、可及性均較低（郭靜等，2016）。
部分學(xué)者將視野聚焦于農(nóng)村地區(qū)（何莎莎，2012；劉延偉，2012；周東華，2014），指出農(nóng)村存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)供需不匹配的問題，鄉(xiāng)村醫(yī)療供給能力不足的現(xiàn)狀難以滿足農(nóng)民不斷增長的衛(wèi)生服務(wù)需求和政府逐年提高的績效考核標(biāo)準(zhǔn)（王晶，2018；祝明明，2018）。圍繞具體服務(wù)項目的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對兒童健康管理、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理的需求最高，其他重點人群健康管理項目次之（陳浩然，2018）；對此，一些學(xué)者提出有必要根據(jù)受眾需求對不同服務(wù)項目進行分級、分類管理（尤莉莉等，2022b）。以上研究較為整體地呈現(xiàn)了農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策執(zhí)行效果，但是對制度環(huán)境、具體的服務(wù)實踐過程、政府與鄉(xiāng)村社會關(guān)系等內(nèi)容分析較少。田孟（2018，2019）的研究進一步推進了對農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐機制的認(rèn)識，其指出項目制是導(dǎo)致農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐困境的制度根源：一方面，自上而下的決策機制壓抑了基層干部和基層醫(yī)生的積極性；另一方面，項目傳達的國家意圖與農(nóng)民需求產(chǎn)生錯位，導(dǎo)致部分服務(wù)流于形式。
總體來看，上述研究仍存在一些不足。第一，多數(shù)研究缺乏政府內(nèi)部視角，未能對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的運作過程進行整體性分析，本研究希望能夠更加全面地考察項目包在頂層設(shè)計、政府間傳遞、基層實踐等環(huán)節(jié)的運作機制。第二，既有針對農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的研究，較少關(guān)注績效考核和服務(wù)供給過程中基層官員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村民之間具體的互動過程，本研究希望將農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)置入鄉(xiāng)村特殊的醫(yī)療制度環(huán)境、治理模式、社會結(jié)構(gòu)和文化觀念之下，深入分析政策的實踐機制及后果。
三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包：制度演進、政策體系與財政保障
基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的一部分，在世界衛(wèi)生實踐的影響下逐步發(fā)展形成，如今已成為國家基本公共服務(wù)體系的重要構(gòu)成�；竟残l(wèi)生服務(wù)以項目化的公共預(yù)算體制為依托，專項資金以“打包”方式通過因素法從各級政府匯聚到縣級部門，為進一步的服務(wù)開展提供財政保障③。
（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的制度演進
基本公共衛(wèi)生服務(wù)在2009年新醫(yī)改背景下正式提出。在制度演進上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)一方面扎根于新中國的醫(yī)療衛(wèi)生實踐以及當(dāng)下的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，另一方面受到世界范圍內(nèi)基本衛(wèi)生服務(wù)理念和實踐的影響。
1. 新中國的醫(yī)療衛(wèi)生變遷
集體化時期，在政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入下，國家建立起一套具有重大革新意義的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這一體制表現(xiàn)出如下特征：第一，“預(yù)防為主”，旨在通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，在短時間內(nèi)以低成本促成健康績效的大幅提升④。第二，以農(nóng)村為工作重心，發(fā)展高度嵌入村莊社會的合作醫(yī)療體制，培養(yǎng)衛(wèi)生防疫員、接生員、赤腳醫(yī)生等農(nóng)村本土人才，編織集預(yù)防、保健、醫(yī)療功能于一身的三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，建立農(nóng)村基層醫(yī)療的制度-人員-組織體系（希普格雷夫，2010）⑤。第三，注重社會動員，通過群眾運動、輿論宣傳，將全社會納入“健康”的生產(chǎn)過程（李玲，2010）。這一時期，公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中處于優(yōu)先地位，并超出純粹的醫(yī)療衛(wèi)生范疇，重塑了人們的健康觀念和生活方式，成為社會事業(yè)的有機組成；國家基礎(chǔ)權(quán)力也在與公共衛(wèi)生運動相伴隨的“緊急規(guī)訓(xùn)國家”狀態(tài)下得到增強與重塑⑥（胡宜，2011；楊念群，2006；白瑪麗，2022；方小平，2022）。
改革開放后，國家開啟了以市場化和“放權(quán)讓利”為導(dǎo)向的醫(yī)療改革，其標(biāo)志是1985年4月出臺的《關(guān)于衛(wèi)生改革工作若干政策問題的報告》（國發(fā)〔1985〕62號）。國家的抽離、社會的衰落與市場的膨脹導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行為偏離，公共衛(wèi)生狀況惡化，民生問題加劇。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從1980年的36%下降到2000年的15%（國家衛(wèi)生健康委員會，2020：93）。在市場化邏輯下，醫(yī)療資源與醫(yī)療人才向發(fā)達地區(qū)集聚，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生不平等進一步擴大。在農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療走向崩潰或私有化，營利導(dǎo)向的醫(yī)療業(yè)務(wù)擠壓公共服務(wù)導(dǎo)向的預(yù)防保健工作（朱玲，2000；葛延風(fēng)等，2007），百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益沉重，農(nóng)村健康貧困問題凸顯（孟慶國、胡鞍鋼，2000；胡琳琳、胡鞍鋼，2003）。
2003年的“非典”疫情進一步暴露了日積月累的醫(yī)療問題，促使國家重新思考醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位（國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，2005）。根本上看，以市場化為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生的公益性目標(biāo)相沖突。對經(jīng)濟增長和市場機制的迷信，導(dǎo)致公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時出現(xiàn)政府失職和市場失靈（王紹光，2012）。一些學(xué)者指出，必須強化政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任與權(quán)力，克服市場失靈弊端，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率（李玲，2005）。政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)性得到強調(diào)：“幾乎在所有發(fā)達國家，公共衛(wèi)生的籌資責(zé)任都是全部由政府承擔(dān)的”，公共衛(wèi)生保障效果“直接涉及廣大公眾利益乃至國家和社會安全”（葛延風(fēng)等，2007：90）。
在上述背景下，國家開始了新一輪以強政府、強基層、促公平為導(dǎo)向的醫(yī)療改革。2009年3月17日，中央多部門聯(lián)合出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），標(biāo)志著新醫(yī)改的正式開啟。從2008年到2021年，政府衛(wèi)生支出占全國財政支出的比重從5.47%提高到8.35%，這十四年的政府衛(wèi)生支出累計達到16.88萬億元（國家衛(wèi)生健康委員會，2022：98）。衛(wèi)生支出的很大一部分流向了農(nóng)村地區(qū)、基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生領(lǐng)域，為農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展提供了資金支持和組織基礎(chǔ)。
2. 從“初級衛(wèi)生保健”到基本公共衛(wèi)生服務(wù)
國內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理念和項目包的制度設(shè)計，與世界范圍內(nèi)基本衛(wèi)生服務(wù)的理念和實踐密不可分。
國際上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)常被區(qū)分為基本的與補充的（輔助的/發(fā)展的）兩個層次。獲得基本衛(wèi)生服務(wù)被視為每個公民普遍而平等的基本權(quán)利（科爾奈，2003）。在實踐中，基本衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容、籌資方式和供給主體因各國“文化背景、政治思想和經(jīng)濟現(xiàn)實的不同”而異，并受到路徑依賴、宏觀預(yù)算、衛(wèi)生部門人力物力條件的約束（科爾奈，2003：164-172）。在構(gòu)成上，高收入國家對基本衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容界定通常不甚清晰，涉及服務(wù)項目較為寬泛；中低收入國家的服務(wù)包經(jīng)常僅囊括有限的、最小的衛(wèi)生服務(wù)（楊莉等2010）。這背后反映了發(fā)達國家對基本公民權(quán)利的更高要求，相較之下，發(fā)展中國家僅能在有限國家能力下提供個體生存所需最為基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
基于各國經(jīng)驗，基本衛(wèi)生服務(wù)逐步發(fā)展出“初級衛(wèi)生保健”、“最小衛(wèi)生服務(wù)包”等實踐形式。1977年，世界衛(wèi)生組織在參考包括中國在內(nèi)的9個國家基層衛(wèi)生實踐的基礎(chǔ)上，提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的主要目標(biāo)。1978年的《阿拉木圖宣言》將初級衛(wèi)生保�。�primary healthcare）作為實現(xiàn)這一全球戰(zhàn)略目標(biāo)的基本策略——一些學(xué)者認(rèn)為，這一概念正是受到20世紀(jì)70年代中國農(nóng)村衛(wèi)生工作模式和經(jīng)驗的啟發(fā)（黃永昌，1994），其意義在于通過提供符合社會經(jīng)濟條件的基本衛(wèi)生服務(wù)，讓醫(yī)療服務(wù)嵌入于總體性社會結(jié)構(gòu)，以實現(xiàn)后發(fā)國家健康水平的整體提升�！栋⒗緢D宣言》成為全球衛(wèi)生革命的轉(zhuǎn)折點，此后許多中低收入國家將“初級衛(wèi)生保健”作為國家衛(wèi)生改革中的重要舉措納入基本衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。1993年，世界銀行提出基本衛(wèi)生服務(wù)包（a package of essential health services）概念，指采用成本效益分析的方法，以健康效應(yīng)最大化為標(biāo)準(zhǔn)制定“最小衛(wèi)生服務(wù)包” （世界銀行，1993：54-59），這給基本衛(wèi)生服務(wù)的操作化提供了參考。
基于世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)實踐，我國先后提出了“初級衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以提升國民的健康素養(yǎng)水平、保障國民的基本健康權(quán)利。
20世紀(jì)80年代，為響應(yīng)世界衛(wèi)生組織的號召，我國在部分縣市開展“初級衛(wèi)生保健”試點（黃永昌，1994），并于1992年提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)⑦。但是，20世紀(jì)80年代到2000年前后，初級衛(wèi)生保健的開展差強人意。從1980年到1998年，國民健康指標(biāo)進步緩慢，人均預(yù)期壽命從68歲增至70歲，嬰兒死亡率從42‰降至31‰，相較而言，這段時間世界人均壽命增加了4歲，嬰兒死亡率則下降了23‰；此外，部分傳染病和地方病在一些地區(qū)死灰復(fù)燃，城鄉(xiāng)衛(wèi)生不平等進一步加�。ㄍ踅B光，2012）。
針對這一情況，國家加強了對農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)注，確立了2010年農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展目標(biāo)⑧。 2002年《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要（2001-2010年）》（衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕115號）提出若干健康衛(wèi)生指標(biāo)，包括鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率、基層專業(yè)醫(yī)務(wù)人員占比、人均預(yù)期壽命、特定疾病管理率、婦幼保健和預(yù)防保健指標(biāo)等，并對東部、中部和西部的目標(biāo)設(shè)置做出區(qū)分。受治理能力所限，2002年的“綱要”尚未對具體的執(zhí)行手段、資金來源和人事責(zé)任做出明確安排，實施效果也不甚理想。
上述情況在2009年的新醫(yī)改中大幅改善。國內(nèi)專家基于國際上基本衛(wèi)生服務(wù)的理念與實踐，提出了基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的構(gòu)想（葛延風(fēng)等，2007：90-93）。依托于一套更為完善的政策體系以及更加成熟的財政體制和治理體制，基本公共衛(wèi)生服務(wù)承接了世紀(jì)之交“初級衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，進入了公眾的生活。
（二）政策體系和項目意圖
從國家民生體制建設(shè)的角度看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家基本公共服務(wù)體系的重要組成�；竟卜⻊�(wù)體系是將抽象化的民生理念具象化、將碎片化的社會政策整合化的重要載體，并與項目化的公共財政體制密切關(guān)聯(lián)（岳經(jīng)綸，2014）。21世紀(jì)初，國家將社會建設(shè)任務(wù)提上日程。2006年十六屆六中全會通過《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，中央提出推進“基本公共服務(wù)均等化”的要求，這一理念隨后依托于項目化的公共財政體制，進一步操作化為基本公共服務(wù)體系。2011年，國務(wù)院編制第一個國家基本公共服務(wù)體系的五年規(guī)劃《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，標(biāo)志著基本公共服務(wù)的制度化，各項服務(wù)的財權(quán)和事權(quán)得到明確落實。2021年，國務(wù)院出臺了《“十四五”公共服務(wù)規(guī)劃》，建立了基本公共服務(wù)清單制度，即《基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021 年版）》，后者將基本公共服務(wù)體系細分為九大領(lǐng)域、22項重點任務(wù)、80個服務(wù)項目，并對各個項目的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支出責(zé)任和牽頭負(fù)責(zé)單位做出明確規(guī)定，其中，對“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定包括三種形式：一是援引國家層面出臺的政策文件（如基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目）；二是明確列出具體的規(guī)范要求（如涉及義務(wù)教育的服務(wù)項目）；三是由地方政府確定（如失業(yè)保險項目）。在80個服務(wù)項目中，有12個項目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為“按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及相應(yīng)技術(shù)方案執(zhí)行”（見表1）。這12個服務(wù)項目除了涉及“病有所醫(yī)”領(lǐng)域之外，還包括一部分“幼有所育”和“老有所養(yǎng)”領(lǐng)域的服務(wù)內(nèi)容�？梢�，基本公共衛(wèi)生服務(wù)超出了狹義的醫(yī)療衛(wèi)生范疇，指向一種覆蓋全生命周期的健康管理。此外，服務(wù)包的內(nèi)容隨著社會經(jīng)濟水平的提高、城鄉(xiāng)居民疾病譜的變化、人們健康觀念的發(fā)展而不斷豐富與完善。
表1 “十四五”國家基本公共服務(wù)體系中屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的部分
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領(lǐng)域 |
重點任務(wù) |
服務(wù)項目 |
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幼有所育 |
優(yōu)孕優(yōu)生服務(wù) |
孕產(chǎn)婦健康服務(wù) 基本避孕服務(wù) |
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兒童健康服務(wù) |
預(yù)防接種 兒童健康管理 |
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病有所醫(yī) |
公共衛(wèi)生服務(wù) |
建立居民健康檔案 健康教育與健康素養(yǎng)促進 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) 慢性病患者健康管理 嚴(yán)重精神障礙患者健康管理 結(jié)核病患者健康管理 |
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老有所養(yǎng) |
養(yǎng)老助老服務(wù) |
老年人健康管理 |
注：國家基本公共服務(wù)體系九大領(lǐng)域分別為幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶、優(yōu)軍服務(wù)保障和文體服務(wù)保障。
資料來源：《國家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021版）》。
2009年，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化被劃為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點改革之一。多部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），提出完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)計，并列出9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。到2017年，該項目清單已增至14個（見表2）。從2009年到2017年，國家衛(wèi)健委共發(fā)布三版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對各個服務(wù)項目進行了長達數(shù)十頁的指導(dǎo)說明，每個項目都附有若干份記錄表。從中可以看出，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實踐模式已與集體化時期通過群眾動員開展的公共衛(wèi)生運動大不相同，個體化、技術(shù)化、專業(yè)化、規(guī)范化的技術(shù)治理理念滲入到服務(wù)與管理的過程之中。
表2 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2017年版）
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序號 |
類別 |
開始實施時間（年） |
服務(wù)對象 |
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1 |
建立居民健康檔案 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上非戶籍居民 |
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2 |
健康教育 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)常住居民 |
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3 |
預(yù)防接種 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點人群 |
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4 |
兒童健康管理 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)常住的0-6歲兒童 |
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5 |
孕產(chǎn)婦健康管理 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦 |
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6 |
老年人健康管理 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民 |
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7 |
慢性病患者健康管理（高血壓） |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者 |
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慢性病患者健康管理（2型糖尿病） |
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者 |
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8 |
嚴(yán)重精神障礙患者管理 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)常住居民診斷明確、在家居住嚴(yán)重精神障礙患者 |
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9 |
結(jié)核病患者健康管理 |
2015 |
轄區(qū)內(nèi)確診的常住結(jié)核病患者 |
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10 |
中醫(yī)藥健康管理 |
2013 |
轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民和0-36個月兒童 |
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11 |
傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 |
2009 |
轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口 |
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12 |
衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管 |
2011 |
轄區(qū)內(nèi)居民 |
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13 |
免費提供避孕藥具 |
2017 |
轄區(qū)內(nèi)常住育齡婦女 |
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14 |
健康素養(yǎng)促進行動 |
2017 |
轄區(qū)內(nèi)常住居民 |
注：其中1~12項服務(wù)項目在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（簡稱《第三版規(guī)范》）中有明確界定，“免費提供避孕藥具”、“健康素養(yǎng)促進行動”均自2017年開始實施，并未列入《第三版規(guī)范》。
資料來源：《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。
服務(wù)包中的多類服務(wù)可初步區(qū)分為社會層面的公共衛(wèi)生（表2第2、11、12、14項）和個人層面的健康服務(wù)（表2第1、3~10、13項）兩大類。后者試圖在城鄉(xiāng)基層建立技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)與監(jiān)測體系，實現(xiàn)對一定范圍內(nèi)重點人群的持續(xù)性健康管理，是本研究的關(guān)注重心。根據(jù)重點人群健康管理項目的不同特點，可將其歸為亞健康群體的日常管理、婦幼保健和預(yù)防接種、重大疾病的輔助管理三類（見表3）。在形成背景上，這些服務(wù)項目有著不同的發(fā)展路徑。例如，兒童、孕產(chǎn)婦的健康管理與預(yù)防接種可以追溯到建國初期的婦幼保健和防疫運動；老年人和慢性病人的健康管理體系在近年人口老齡化加劇、心血管病發(fā)病率提高的背景下逐步發(fā)展。在行政管理上，不同項目在基層受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村莊衛(wèi)生室、或者城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一管理，在政府內(nèi)部則由不同衛(wèi)生部門各自管理。
表3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群健康管理項目分類
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類別 |
包含項目 |
特點 |
行政管理系統(tǒng) |
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亞健康群體的日常管理 |
老年人健康管理 慢性病患者健康管理 |
2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展時出現(xiàn)的新服務(wù)。行政性強、專業(yè)性較弱、管理持續(xù)時間長、涉及人數(shù)大，占據(jù)公衛(wèi)工作核心。 |
基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) |
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婦幼保健工作和預(yù)防接種工作 |
兒童健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理 預(yù)防接種 |
三項工作聯(lián)系緊密，且有較為成熟的基礎(chǔ)。建國初期國家就已開始建立預(yù)防接種工作機制和婦幼健康行政管理體系。 |
基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) 婦幼保健服務(wù)體系 預(yù)防接種管理體制 |
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重大疾病的輔助管理 |
嚴(yán)重精神障礙患者 結(jié)核病患者管理 |
有獨立的管理系統(tǒng)。疾病專業(yè)性較強�？h級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行診斷與治療，鄉(xiāng)村兩級起協(xié)助作用。 |
基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) 嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)結(jié)核病專報系統(tǒng) |
注：預(yù)防接種工作可以分為兩大類，一類面向6歲以下的兒童，在不同年齡段為兒童接種必要的疫苗，是常態(tài)化工作；另一類包括根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生需求提供疫苗接種服務(wù)（如甲型H1N1疫苗接種、新冠疫苗接種等），以及提供市場化的疫苗接種服務(wù)（如宮頸癌疫苗接種）。兒童預(yù)防接種工作與兒童健康管理聯(lián)系密切，且常常同時進行。
資料來源：根據(jù)在福建省H街道、河北省W縣的訪談資料整理。
總體而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系系統(tǒng)化整合的重要載體。一方面，其與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本藥物制度、醫(yī)療保障制度等制度共同構(gòu)成國家健康安全網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)；另一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的形成也是對碎片化醫(yī)療服務(wù)進行制度化整合的重要步驟。
（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的財政保障
基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過項目化的財政體制實現(xiàn)自上而下的資金管理。這一過程包括中央到縣級部門的資金匯聚、縣衛(wèi)健局對各醫(yī)療機構(gòu)的財政撥付兩個環(huán)節(jié)，一方面體現(xiàn)了中央通過財政轉(zhuǎn)移支付促進區(qū)域平衡、縮減城鄉(xiāng)差距的政治意圖，另一方面凸顯了財政資金在不同政府層級差異化的運作邏輯。
中央到縣級政府，專項資金主要通過因素法在政府內(nèi)部逐級傳遞。這一過程中，資金運作基本限于科層體制內(nèi)部，較少涉及資金的具體使用。通過科層體制，專項資金能夠高效、足量、及時匯聚到縣一級，給“以縣為主”的組織機制提供財政保障。縣級及以下，專項資金主要以項目化的經(jīng)費補助形式劃撥到各個醫(yī)療機構(gòu)。在這個過程中，更多主體參與到資金分配和管理過程中，資金使用的復(fù)雜性和管理的難度大大增加。整體來看，第一階段的項目運作由因素法主導(dǎo)，行政效率較高，政策扭曲較少，并經(jīng)由多年的實踐日益規(guī)范化；第二階段，鄉(xiāng)土社會的現(xiàn)實要素大量涌入，與科層治理的技術(shù)理性、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀念產(chǎn)生一定張力，可能引發(fā)一系列意外后果。
在專項資金從各級政府匯聚到縣級部門的過程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包中的各項服務(wù)被視為一個“打包”的整體。
從中央到省一級，轉(zhuǎn)移支付資金的分配方式為：某省（區(qū)、市）應(yīng)撥付資金=常住人口數(shù)量*國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)*中央與地方分擔(dān)比例*績效因素⑨。其中，常住人口數(shù)量為國家統(tǒng)計局公布的第N-2年常住人口數(shù)量（N為資金下達年度）。國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)即人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)，此時各項服務(wù)被視為一個打包的整體，并不細分各服務(wù)項目，隨著對健康要求的不斷提高，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元增加到2023年的89元 （見表4）。中央與地方分擔(dān)比例依地區(qū)而異（見表5），整體來看，中央在各級政府中承擔(dān)最大的支出責(zé)任。例如，2022年，按照全國常住人口數(shù)約14.10億計算，中央應(yīng)補助資金為684.50億元，平均到每個人身上達48.5元，約占人均補助標(biāo)準(zhǔn)（84元）的58%⑩。央地分擔(dān)比重呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異，在中西部地區(qū)，中央承擔(dān)了絕大部分經(jīng)費支出，這體現(xiàn)了財政轉(zhuǎn)移支付在資源再分配與調(diào)節(jié)地區(qū)差異中的重要作用。績效因素根據(jù)項目總體執(zhí)行情況確定相應(yīng)權(quán)重，此外，根據(jù)規(guī)定，因績效因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付資金額度扣減的，地方財政應(yīng)予以補齊，確保達到國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)⑪。這意味著，績效考核成績越差，地方財政反而要配套越多相應(yīng)資金，否則就只能在資金不足的情況下開展服務(wù)。值得注意的是，在上述四個指標(biāo)中，只有國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)與中央-地方分擔(dān)比例是確定無疑的，對于地區(qū)常住人口的統(tǒng)計很難做到絕對及時、準(zhǔn)確；對績效因素的評估則可能受到信息偏差和考核者主觀性的影響，與現(xiàn)實有所出入。越接近基層，離具體的服務(wù)實踐越近，規(guī)范要求與復(fù)雜現(xiàn)實間的張力越大，資金管理的挑戰(zhàn)也越大。
表4 2009-2023年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)
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年份 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
人均經(jīng)費/元 |
15 |
15 |
25 |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
69 |
74 |
79 |
84 |
89 |
資料來源：2009-2023年《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作任務(wù)》。
表5 2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任中央分檔分擔(dān)辦法
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分檔 |
地區(qū) |
央地比例 |
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1 |
內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省（自治區(qū)、直轄市），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團 |
8：2 |
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2 |
河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10個省 |
6：4 |
|
3 |
遼寧、福建、山東3個省 |
5：5 |
|
4 |
天津、江蘇、浙江、廣東4個�。ㄖ陛犑校筮B、寧波、廈門、青島、深圳5個計劃單列市 |
3：7 |
|
5 |
北京、上海2個直轄市 |
1：9 |
資料來源：《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項補助資金管理辦法的通知》（財社〔2022〕31號）。
在省內(nèi)，省、地級市、縣（區(qū)、縣級市）之間的財政分擔(dān)比例依地區(qū)而異，其亦體現(xiàn)了平衡省內(nèi)區(qū)域差異的意圖。例如，湖北省2019年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補貼規(guī)定，省與精準(zhǔn)扶貧開發(fā)縣市按照6：4的比例分級負(fù)擔(dān)，省與一般縣市按照5：5的比例負(fù)擔(dān)⑫。河北省2021年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金按照2018年的常住人口數(shù)和人均79元的標(biāo)準(zhǔn)進行測算，省內(nèi)各級財政的支出責(zé)任存在城鄉(xiāng)差異，對縣和縣級市，省政府承擔(dān)50%的地方基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任，因此中央、省、縣（縣級市）的財政承擔(dān)比例為6：2：2；對市轄區(qū)，省政府則不承擔(dān)基本公共衛(wèi)生支出責(zé)任，相應(yīng)支出全由地級市政府承擔(dān)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在中央和地級市政府的財政承擔(dān)比例為6：4⑬。在西部地區(qū)，以新疆為例，2016年新疆克州的項目經(jīng)費完全由中央和省級政府承擔(dān)，根據(jù)人均補助經(jīng)費45元的標(biāo)準(zhǔn)，中央補助比例為84.7%，自治區(qū)補助比例為15.2%，地級（克州）及以下政府均不承擔(dān)財政支出責(zé)任，且這一財政分擔(dān)比例在克州內(nèi)的三縣一市之間不存在明顯差別（楊莉，2016）。整體而言，省財政向貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)傾斜，這與全國范圍內(nèi)中央財政對中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付比例更高具有相似的邏輯。
各級政府的專項資金通過因素法匯聚到縣級部門，形成“以縣為主”的資金池，給縣域內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了財政保障。
四、“以縣為主”：服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、過程管理與績效考核
在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的運作過程中，縣是鏈接政府與社會的樞紐。在“以縣為主”的財政體制下，專項資金由縣衛(wèi)生健康局管理，根據(jù)服務(wù)分工和績效考核情況劃撥至各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。在農(nóng)村地區(qū)，受到群眾需求、治理能力、醫(yī)療水平等因素的制約，規(guī)范化的制度設(shè)計常常遭遇困境，發(fā)生變通。本部分以河北省W縣為例，對中西部農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在縣域范圍內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、過程管理和績效考核展開分析⑭。
（一）服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：職能定位與組織架構(gòu)
基本公共衛(wèi)生服務(wù)進入鄉(xiāng)村，一方面作為改善農(nóng)民健康條件的福利手段，另一方面通過強化鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推動鄉(xiāng)村醫(yī)療職能轉(zhuǎn)型，促進了國家政權(quán)對鄉(xiāng)村社會的服務(wù)性滲透。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)聚焦于有特定健康需求的重點人群，在一些地區(qū)被當(dāng)作給予困難群體的特殊福利。具體來看，項目包主要涉及六類重點人群的健康管理：0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢性病（高血壓與糖尿�。┗颊�、重度精神病人與結(jié)核病人。一些地區(qū)將貧困戶、五保戶等困難群體也納入管理范圍。在中西部農(nóng)村，青壯年男性的大量外流導(dǎo)致老弱婦幼占比較高。全國第七次人口普查結(jié)果顯示，全國鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個百分點⑮。隨著人口老齡化和生活方式的轉(zhuǎn)變，近幾年農(nóng)村疾病譜系與城市趨同，主要疾病類型從傳染病轉(zhuǎn)向慢性病⑯。整體來看，農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)群體占比更高，醫(yī)療服務(wù)需求也更大；但是，在城鎮(zhèn)化背景下，農(nóng)村人口大量外流，加劇了社會結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，同時農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏、衛(wèi)生服務(wù)可及性低、百姓預(yù)防觀念淡薄，因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展面臨更大挑戰(zhàn)�；竟残l(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村推行更具重要意義，即重構(gòu)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣，改善鄉(xiāng)村人口整體健康狀況和生活水平，形成一套與社會結(jié)構(gòu)相適配的、有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度——這正是20世紀(jì)五六十年代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生運動的目標(biāo)與成就，也是“初級衛(wèi)生保健”的意涵所在。
在不同社會結(jié)構(gòu)、治理模式和疾病譜系下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給手段發(fā)生了轉(zhuǎn)變。一方面，集體化時期以群眾動員為手段的公共衛(wèi)生運動愈發(fā)難以適用，技術(shù)治理的邏輯滲透到農(nóng)村的衛(wèi)生實踐之中。另一方面，在實踐中，項目制的技術(shù)理性遭遇鄉(xiāng)土社會的復(fù)雜情境，會發(fā)生一系列變通。
當(dāng)下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的運作和實踐集中在醫(yī)療衛(wèi)生職能系統(tǒng)內(nèi)，各項服務(wù)依托于“以縣為主”的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)上展開（見圖1）。這套基層醫(yī)療組織根植于集體化時期發(fā)展的三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)歷了“放權(quán)讓利”與再行政化的改革，呈現(xiàn)出兼具行政性、市場性與社會性的特征。
圖1 縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生組織架構(gòu)
其中，縣衛(wèi)生健康局是基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制定、績效評估與資金劃撥的責(zé)任主體，管理包括縣級人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健服務(wù)中心、疾病控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的諸多醫(yī)療機構(gòu)。縣級醫(yī)療機構(gòu)，如婦幼保健機構(gòu)或疾控中心，既承擔(dān)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)，接受上級監(jiān)督；也作為監(jiān)管部門，對下級進行考核。多重身份使得這些醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)供給和績效考核中的角色和行動邏輯復(fù)雜化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村莊衛(wèi)生室是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實踐主體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是正式醫(yī)療衛(wèi)生體系的“腳”，具有基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等職能，其對上接受多個醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與考核，對下監(jiān)督村莊衛(wèi)生室。村莊衛(wèi)生室則是在國家與社會間的半行政化機構(gòu)，既接受衛(wèi)生院監(jiān)督管理、承擔(dān)國家任務(wù)，也具有一定自主性。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)，在很大程度上促成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的職能轉(zhuǎn)型，強化了政府醫(yī)療部門與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村莊衛(wèi)生室之間的行政關(guān)系。這也反映在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村莊衛(wèi)生室的收入構(gòu)成中：在人口流失較嚴(yán)重的中西部農(nóng)村，衛(wèi)生院與衛(wèi)生室的市場化盈利不斷減少，上級的專項轉(zhuǎn)移資金不斷增加，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助甚至成為一些村衛(wèi)生室的主要收入來源⑰。
（二）過程管理：層級化的服務(wù)分工與項目化的經(jīng)費補助
基本公共衛(wèi)生服務(wù)在縣域范圍內(nèi)的服務(wù)分工和經(jīng)費分配，指向過程管理的治理模式（田先紅，2020）。
由于服務(wù)對象的群體差異，以及各項服務(wù)在專業(yè)化和行政化程度上的區(qū)別，不同服務(wù)呈現(xiàn)出層級化、差異化的分工。以河北W縣為例，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)圍繞各類重點人群健康管理的分工如下（見表6）。重點人群健康管理主要包括三個部分：檢查發(fā)現(xiàn)/信息錄入、體檢、隨訪評估，三者均涉及繁瑣的檔案管理工作�？h級醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)性較高的服務(wù)并參與部分項目的管理，例如，縣婦幼保健服務(wù)中心提供孕產(chǎn)婦專業(yè)體檢；只有縣人民醫(yī)院、縣疾病預(yù)防控制中心和其他縣級或以上的醫(yī)療機構(gòu)才有資質(zhì)對精神病人和結(jié)核病人進行診療，其所提供的確診憑證是患者建檔的前提，之后患者才能納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)兒童疫苗接種、各類人群的常規(guī)體檢、結(jié)核病人的健康教育和隨訪，并在縣和村之間起上傳下達的作用。村莊一級負(fù)責(zé)行政化程度較高、專業(yè)性較低的服務(wù)，包括慢性病人和老人的管理，以及各類人群的隨訪評估。在鄉(xiāng)村，圍繞重點人群的檔案管理、體檢和隨訪服務(wù)，產(chǎn)生了大量復(fù)雜的實踐。
表6 人群管理項目在縣、鄉(xiāng)、村三級的分工（以河北W縣為例）
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人群類別 |
縣 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn) |
村 |
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普通居民建檔 |
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發(fā)現(xiàn)，建檔 |
發(fā)現(xiàn)與建檔 |
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兒童 |
預(yù)防接種 |
/ |
建檔，接種工作 |
/ |
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健康管理 |
/ |
建檔，體檢，信息錄入 |
新生兒家庭訪視 |
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孕產(chǎn)婦 |
發(fā)現(xiàn)，通知下級，專業(yè)體檢，產(chǎn)前指導(dǎo) |
建檔，通知下級，簡單體檢與指導(dǎo)，產(chǎn)后隨訪 |
產(chǎn)后隨訪 |
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老年人 |
/ |
體檢 |
信息錄入，健康指導(dǎo) |
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慢性病患者 |
接待轉(zhuǎn)診病人 |
體檢 |
隨訪 |
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嚴(yán)重精神障礙患者 |
發(fā)現(xiàn)與診斷，取藥，通知下級 |
體檢，通知下級，上報縣疾控中心 |
隨訪，上報 |
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結(jié)核病患者 |
發(fā)現(xiàn)與診斷，取藥，通知下級 |
每月回訪，健康指導(dǎo)，通知下級 |
陪同衛(wèi)生院隨訪 |
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注：本表根據(jù)“河北W縣2019年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目政府購買服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)及任務(wù)分工明細”整理。
如表7所示，每項服務(wù)都有明確的經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)，并與績效考核掛鉤。此時，資金不再按照常住人口數(shù)量“打包”分配，而是根據(jù)對不同人群的服務(wù)供給情況進行計算，直接從縣衛(wèi)健局劃撥至各個醫(yī)療機構(gòu)。其中，對經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定細化到每個服務(wù)項目的具體環(huán)節(jié)，包括每份檔案的建立和填寫、每次隨訪記錄、預(yù)防接種中的每針疫苗，等等。此外，根據(jù)2017年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，上級對一些服務(wù)的檢查、隨訪有著明確的周期性要求，精確到周乃至天。
表7 各類項目在鄉(xiāng)、村兩級的經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)及分工（以河北W縣為例）
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序號 |
服務(wù)項目 |
經(jīng)費補助數(shù)額 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與衛(wèi)生室服務(wù)分擔(dān)比例 |
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1 |
普通居民建檔 |
17元/份 |
鄉(xiāng)、村各50% |
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2 |
兒童管理 |
預(yù)防接種 |
每針18元 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān) |
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3 |
健康管理 |
0-6歲共380（+25）元/人 |
主體為檢查費用，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān) |
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4 |
孕產(chǎn)婦管理 |
290（+20）元/人 |
主體為檢查費用，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或大醫(yī)院承擔(dān) |
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5 |
老年人管理 |
180元/人*年 |
主體為檢查費用，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān) |
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6 |
高血壓患者管理 |
發(fā)現(xiàn)20元/人，隨訪體檢129元/人*年 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)30%，村承擔(dān)70% |
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7 |
2型糖尿病患者健康管理 |
發(fā)現(xiàn)20元/人，隨訪體檢169元/人*年 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)30%，村承擔(dān)70% |
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8 |
嚴(yán)重精神障礙患者 |
255元/人*年 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)約承擔(dān)40%，村約承擔(dān)60% |
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9 |
結(jié)核病患者管理 |
最低240元/人，一般管理療程為1年 |
鄉(xiāng)、村各承擔(dān)約50% |
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10 |
中醫(yī)藥健康管理 |
兒童60元/6年，老人25元/年 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)90%，村承擔(dān)10% |
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11 |
傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 |
26600元 |
主體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān) |
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12 |
衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管 |
26600元 |
主體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān) |
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13 |
健康教育 |
約14000元 |
主體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān) |
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注：本表根據(jù)“河北W縣2019年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目政府購買服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)及任務(wù)分工明細”整理。
需要注意，這僅是過程管理的理想狀態(tài)。實踐中，各級醫(yī)療機構(gòu)復(fù)雜互動，各項服務(wù)內(nèi)容相互交錯，影響著項目經(jīng)費計算和分配的精確性，帶來績效考核過程中的困境與變通。
（三）績效考核：考核困境與“上下共謀”
基本公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核亦是采取“以縣為主”的制度安排，并以過程指標(biāo)作為主要考核內(nèi)容。
國家最早于2010年提出績效考核的指導(dǎo)意見，闡明了考核的原則、對象、內(nèi)容、方法、周期等基本要求⑱。更詳細的指導(dǎo)方案于2015年正式出臺。2015年發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號）確立了“逐級考核、縣級為主”的原則。通過“將考核結(jié)果與補助經(jīng)費掛鉤”，項目化邏輯滲透到考核過程之中，各級政府需要在中央詳細的績效考核指標(biāo)體系基礎(chǔ)上制定更為細致的考核方案⑲，越到基層，考核體系也愈加繁瑣，縣級考核方案甚至可能多達幾百頁。具體來看，考核內(nèi)容包括組織管理、資金管理、項目執(zhí)行、項目效果四部分，對基層醫(yī)療機構(gòu)的考核集中于后兩部分，并以項目執(zhí)行指標(biāo)為主體⑳。
對政府而言，根據(jù)績效考核結(jié)果，將項目資金準(zhǔn)確、及時下?lián)�，是重要的行政任�?wù)。但是，由于財政劃撥機制中兩種計算方式的內(nèi)在矛盾和考核標(biāo)準(zhǔn)的操作困難，績效考核常常遭遇困境。
財政分配過程中，從中央到縣的轉(zhuǎn)移支付根據(jù)人均補助標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)全體常住人口進行“打包”計算；從縣到各醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費支出則根據(jù)服務(wù)人數(shù)（操作化為建檔數(shù)量）和項目化考核結(jié)果進行計算，兩套測算方式的結(jié)果可能存在差距。事實上，基層醫(yī)療機構(gòu)通常按照地區(qū)常住人口乘以一定比率來計算目標(biāo)人群的覆蓋范圍（詳見第五部分）。在高度流動的社會結(jié)構(gòu)下，地區(qū)常住人口的統(tǒng)計可能出現(xiàn)偏差或滯后。例如，福建省C區(qū)一些近郊村莊吸納較多外地勞動力，人口流動頻繁，但在統(tǒng)計鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)量時，通常只能較準(zhǔn)確地記錄遷入人口，而無法及時登記遷出人口，這導(dǎo)致在冊常住人口多于實際居住人口，即估算的服務(wù)人數(shù)多于實際服務(wù)人數(shù)。又如河北省W縣，曾建有較多小工廠，吸引眾多外來人口在村莊務(wù)工。近幾年因環(huán)境整治，大量工廠關(guān)停，外地人口重新遷出；加上本地村民移居縣城，脫離鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍，導(dǎo)致政府高估村莊常住人口數(shù)量，進而劃撥了過多的服務(wù)經(jīng)費。2019年近40萬元基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金滯留在W縣政府㉑。此外，中西部一些農(nóng)村大量人口長期外流，若按服務(wù)人口數(shù)量撥付經(jīng)費，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至難以保障基層醫(yī)療機構(gòu)的正常運行。
績效考核過程中，財政撥款也難以完全按照“績效因素分配資金”方式計算。首先，考核標(biāo)準(zhǔn)難以操作�？己朔桨笜O為詳細，但衛(wèi)健局只有幾個人負(fù)責(zé)考核，有些官員自己也沒完全搞明白考核方案，只能以形式化、文牘化應(yīng)對考核。其次，評價標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。不同檢查者對服務(wù)規(guī)范的理解常不一致，每次的檢查者亦不相同，這迫使基層醫(yī)生不斷根據(jù)新的要求修改檔案。最后，上級規(guī)范要求與基層實際能力不相匹配，多數(shù)村莊難以完全達標(biāo)，上級部門對此也能夠理解。面對嚴(yán)格的考核要求和復(fù)雜的現(xiàn)實情境，上下級往往不得不合作共謀，變通應(yīng)對，確保考核順利完成。
以孕產(chǎn)婦和兒童的健康管理為例，在人口流動加劇、醫(yī)療資源向城市集中的背景下，孕婦生產(chǎn)與體檢多集中在縣市，但孕產(chǎn)婦和新生兒的信息登記與管理卻被要求由戶籍所在地的衛(wèi)生院和衛(wèi)生室完成。這超出了鄉(xiāng)村醫(yī)療和基層治理的能力，上下“共謀”成為迫不得已的變通反應(yīng)。以河北省W縣為例：
W縣對孕產(chǎn)婦和新生兒健康管理服務(wù)的考核內(nèi)容包括：核查村內(nèi)孕產(chǎn)婦和新生兒數(shù)量記錄是否準(zhǔn)確，村醫(yī)是否按照要求在規(guī)定時間內(nèi)對孕產(chǎn)婦和新生兒進行訪視、是否在規(guī)定的時間完成相應(yīng)的檔案登記工作等�？h衛(wèi)健局局長指出，事實上縣里只能檢查村醫(yī)記錄是否到位，難以逐戶驗收。而且村醫(yī)要掌握真實情況并不容易，數(shù)據(jù)誤差難以避免。許多時候，不是村醫(yī)向上級提供數(shù)據(jù)，而是上級向村醫(yī)反饋數(shù)據(jù)。比如新生兒必須在產(chǎn)后3-7天進行隨訪與信息登記，但有時村醫(yī)根本不知道新生兒的存在，因此錯過了登記時間。這時，檢查員一般不會算村醫(yī)失職，而會把縣里的出生數(shù)據(jù)反饋到村里，并要求村醫(yī)補充檔案資料。然而此時已超過了“產(chǎn)后7天”的時限，“新生兒已經(jīng)不是新生兒了”，記錄的信息難免不再準(zhǔn)確。更有甚者，如果新生兒不在縣里接生，而是在外市乃至外省接生，縣里也不能即時獲悉出生數(shù)據(jù)，村醫(yī)便只能通過電話訪問新生兒情況，檔案記錄會更加不準(zhǔn)確�？傊�，現(xiàn)有條件下，“每年都存在資料造假的問題，（可是）不造假就難以應(yīng)對考核”。（材料來源：河北省W縣衛(wèi)健局局長訪談）
在上述結(jié)構(gòu)性困境下，由于規(guī)范要求與群眾需求、治理能力、基層醫(yī)療資源不相匹配，上下級為了完成經(jīng)費順利下?lián)艿墓餐繕?biāo)，圍繞檢查達成了某種“共謀”：若下級工作不達標(biāo)，上級部門除了催促、懲罰下級，也會提供數(shù)據(jù)，協(xié)助下級完成工作�；鶎诱臋z查壓力傳達到基層醫(yī)療機構(gòu)的實踐中，通常表現(xiàn)為檔案工作的繁重反復(fù)。檔案生產(chǎn)不僅要記錄下服務(wù)和管理的過程，還要迎合、應(yīng)對上級檢查的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。這一行動邏輯貫穿基本公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村實踐，甚至影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的互動過程。
五、鄉(xiāng)村實踐：檔案管理與服務(wù)輸出
在以鄉(xiāng)村兩級為主體的服務(wù)實踐中，鄉(xiāng)村醫(yī)生直接與村民發(fā)生接觸，這一過程中，財政資金落實為各項具體的衛(wèi)生服務(wù)，復(fù)雜的人口信息被抽象化為標(biāo)準(zhǔn)化的個人健康檔案�？梢哉f，服務(wù)輸出和檔案管理是農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的兩個重要功能：一是國家向基層社會自上而下地輸入醫(yī)療服務(wù)資源，這也是構(gòu)建服務(wù)型政府和發(fā)展民生國家的應(yīng)有之意；二是國家在提供服務(wù)的過程中，也在自下而上地獲取人口信息，并利用這些信息對群體和個體進行管理與干預(yù)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐中，這些信息主要表現(xiàn)為個人健康檔案的形式。其中，檔案管理更是貫穿了基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐的多個環(huán)節(jié)，成為“健康中國”的關(guān)鍵支撐（吳志鵬、姚澤麟，2023）。
（一）檔案管理：個人信息的數(shù)字化
基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給嵌入于技術(shù)治理之中，由此產(chǎn)生了對人口信息和服務(wù)過程進行數(shù)字化、規(guī)范化的要求，其載體便是以個體為單位的健康檔案。檔案產(chǎn)生于村醫(yī)對村民的信息采集和對服務(wù)過程的記錄，圍繞檔案形成的信息系統(tǒng)（見表8）成為各類人群健康管理和上級部門績效考核的基礎(chǔ)。檔案的建立、填寫與遷移，分別對應(yīng)重點人群的發(fā)現(xiàn)、模糊信息的規(guī)范化、流動人口的治理三個環(huán)節(jié)。
表8 村莊衛(wèi)生室“基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)”示意表
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檔案號 |
姓名 |
身份證號 |
性別 |
年齡 |
居住地址 |
聯(lián)系人 |
本人電話 |
建檔時間 |
所屬機構(gòu) |
重點人群種類 |
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XXX |
張三 |
XXX |
男 |
50 |
XX村 |
XXX |
XX X |
2021-03-02 |
X衛(wèi)生室 |
高，糖，冠殘，簽 |
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XXX |
李四 |
XXX |
女 |
70 |
XX村 |
XXX |
XXX |
2021-09-03 |
X衛(wèi)生室 |
糖，老，簽 |
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…… |
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注：該表為山東基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)版面的示意圖。從中可以看到每個管理對象的基本身份信息、健康信息、所屬重點人群類別。村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院系統(tǒng)的可見范圍與操作范圍不同。最后一列是受管理對象所屬的重點人群類型：“高”-高血壓，“糖”-糖尿病，“老”-65歲以上老年人，“殘”-殘疾人，“冠”-冠心病，“精”-嚴(yán)重精神障礙，“結(jié)”-結(jié)核病，“簽”-家庭簽約醫(yī)生。其中，所有重點人群都簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)，因此都有“簽”的標(biāo)簽。
1. 檔案建立：重點人群的發(fā)現(xiàn)與分類
檔案的建立意味著服務(wù)對象的發(fā)現(xiàn)、確定與歸類。檔案覆蓋率逐年提升，意味著越來越多游離人口被納入數(shù)據(jù)系統(tǒng)，接受持續(xù)性的服務(wù)和管理。同時，建檔本身包含對人群的分類和篩選。普通人群的檔案是“一建了之”，建檔主要是為了完成指標(biāo)，建成后就基本不再進行管理。重點人群則在建檔后持續(xù)接受不同類型的服務(wù)和管理，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中被貼上不同的標(biāo)簽，他們的檔案也被稱為“專案”。
每個項目都有相應(yīng)的年覆蓋率指標(biāo)，計算方式為：轄區(qū)內(nèi)常住人口（N）*某類人群的估計人群占比（a）*某年的覆蓋率要求（b）。其中，N代表對轄區(qū)人口的估計；a代表對人口組成的預(yù)測； b逐年提升，體現(xiàn)出對公共服務(wù)覆蓋面不斷提升的期待，如福建省G市基本檔案覆蓋率要求從2009年的10%增加到2021年的80%。指標(biāo)設(shè)定是科學(xué)的、外在于村莊的，而實際病人卻是在村莊具體的社會情境下發(fā)現(xiàn)與鑒別的，兩個數(shù)字不必然重合；人口流動進一步改變了地區(qū)人口結(jié)構(gòu)，增大了指標(biāo)與現(xiàn)實的差距。不完全的覆蓋率為村醫(yī)留下了一定的彈性空間。
建檔工作早期多由村醫(yī)完成，之后慢慢上移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。最早建檔時，衛(wèi)生院向村醫(yī)提供人居名單，要求村醫(yī)挨個搜集村民身份信息。隨著檔案覆蓋率的提高、新增檔案的減少以及檔案管理的規(guī)范化，專案建檔工作逐漸上移到衛(wèi)生院，村醫(yī)將更多精力用于已建檔人群的服務(wù)和管理。專案建檔工作的上移有兩方面原因：一是疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)提高，村醫(yī)不在有資格進行直接診斷，如高血壓、糖尿病只能在衛(wèi)生院確診，重度精神病的診斷則需到縣級或更高級別的醫(yī)院。二是有些村醫(yī)缺乏專業(yè)權(quán)威，難以得到村民的認(rèn)可和配合，工作不易開展。
2. 檔案填寫：科層理性與鄉(xiāng)土邏輯的碰撞
檔案填寫過程是對人身信息和動態(tài)服務(wù)過程的精確化和規(guī)范化，其不僅是純粹的記錄，也是一種迎合上級規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的知識“改造”。鄉(xiāng)村醫(yī)生在檔案填寫中發(fā)揮重要的轉(zhuǎn)譯功能。
衛(wèi)生院對村醫(yī)的培訓(xùn)。以湖南省S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建檔工作為例，負(fù)責(zé)人Z醫(yī)生說，早期檔案是村醫(yī)們在未經(jīng)培訓(xùn)的情況下完成的，“填的數(shù)據(jù)五花八門，（衛(wèi)生院）根本沒法用”。比如，有些村醫(yī)一開始沒有與村民接觸就直接憑借個人印象填寫檔案；有的醫(yī)生混淆了“厘米”和“米”；有的醫(yī)生不會測量腰圍與胸圍；有的醫(yī)生對于高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)把握不清……經(jīng)過衛(wèi)生院對村醫(yī)數(shù)年間的多次培訓(xùn)，檔案才漸漸規(guī)范化，成為有效檔案。這一過程中，衛(wèi)生院對村醫(yī)的培訓(xùn)包括兩個方面。一是傳授一套新的醫(yī)療知識圖式，涉及對醫(yī)療知識和身體知識的新理解；二是傳授應(yīng)對上級檢查的方法，令村醫(yī)在填寫檔案時不斷思考填寫的數(shù)據(jù)能否通過后續(xù)檢查，并就可能的檢查項目與村民達成共識——前者與知識和專業(yè)化有關(guān)，后者則與治理和行政化有關(guān)。對基層醫(yī)生們來說，掌握前者正是為了應(yīng)對后者。
村醫(yī)對村民回答的轉(zhuǎn)譯。相較于村醫(yī)，村民（尤其是老人）更難理解檔案中的問題。村醫(yī)要先理解檔案中問題與概念的含義，再用生活語言向村民“翻譯”這些抽象、現(xiàn)代的概念，最后將村民的回答標(biāo)準(zhǔn)化并填入檔案。有時村醫(yī)還要和村民商定“標(biāo)準(zhǔn)答案”，以確保上級入戶抽查時村民的回答能與檔案記錄相符。但是，有些問題的答案本就模糊不清，與檔案對數(shù)據(jù)的精確化要求相悖。例如，基本健康檔案中會問及居民的“運動情況”和“抽煙情況”，這兩個問題往往讓村醫(yī)十分頭疼。
運動情況。這一問題的困難在于對“運動”的定義。“規(guī)范”上對“運動”的定義是：沒有其他目的、專門為了鍛煉而進行的活動。但是大部分村民，尤其是老人，并沒有“運動”的概念，只有與之相近的“勞動”概念，而做家務(wù)、做農(nóng)活這種典型的勞動在“規(guī)范”中并不算做運動。所以村醫(yī)要判斷村民所說的活動是不是運動，如：“飯后在外面無目的地走路叫運動，走2-3公里送小孩上學(xué)、買菜都不叫運動”。
抽煙情況。這一問題的困難在于精確數(shù)據(jù)的獲得。例如，讓抽煙的人精確說出每天抽幾支煙，讓戒煙的村民說出戒煙的年齡。大多數(shù)人并不記得具體的數(shù)量或日期，同一個人在兩次隨訪中的回答也可能不一致，導(dǎo)致檢查扣分。是否吸煙也不好回答，很多村民不主動買煙但會接受別人遞的煙，他們對自己是否吸煙的判斷也是模糊的。對此，村醫(yī)們的應(yīng)對方式是：與村民商定抽煙的具體數(shù)量，或者讓村民告訴檢查的人“記不清了，醫(yī)生都寫在檔案上面了”。
在上述認(rèn)知差異下，數(shù)字化的檔案未必能夠真實反映村民的生活和健康情況，因為并非所有信息都可以轉(zhuǎn)化為確定無疑的數(shù)字。但是，技術(shù)化、形式化的治理邏輯強調(diào)將數(shù)字精準(zhǔn)作為績效考核的嚴(yán)格指標(biāo)，這給基層實踐帶來了困難。
3. 檔案遷出：流動人口的追逐
人口流動與信息系統(tǒng)的割裂造成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的困境。隨訪周期的嚴(yán)格規(guī)定與人口流動周期的不穩(wěn)定性之間存在張力，促使基層醫(yī)生將檔案遷出與遷入當(dāng)作一種策略性手段來應(yīng)對上級檢查。村醫(yī)通常將遷出情況分為短期遷出與正式遷出兩種，分別對應(yīng)兩類流動人口的管理模式。
短期遷出，指在系統(tǒng)中將聯(lián)系不上或無法當(dāng)面隨訪的人口暫時移出，但相應(yīng)的檔案并未遷入他地。短期遷出對象主要為外出時間較短、與村莊聯(lián)系較密切、往返村莊較頻繁的村民。常常是醫(yī)生隨訪時聯(lián)系不上才發(fā)現(xiàn)他們外出了，為了不讓他們成為沒有管理到位的檔案被扣分，村醫(yī)會對其作遷出處理，待其回村后再度遷入。由于村民與村莊的聯(lián)系比城市密切，大多數(shù)流動人口形式上不斷遷入、遷出，實質(zhì)卻由村莊長期管理，一些名義上遷出的人在外仍與村醫(yī)保持聯(lián)系，接受實質(zhì)上的醫(yī)療服務(wù)。
長期遷出（或正式遷出），指將檔案及管理責(zé)任轉(zhuǎn)移至外地醫(yī)療機構(gòu)。正式遷出對象通常是長期在外居住乃至永久性搬遷的村民，占比較少。正式遷出一般需要村衛(wèi)生室與外地社區(qū)醫(yī)院配合：村醫(yī)在電子系統(tǒng)中提交遷出申請，之后由外地社區(qū)醫(yī)院同意接收。但是，由于各省信息系統(tǒng)互不相通，正式遷出通常限于省內(nèi)。有時，由于信息傳遞滯后，申請無法被即時接收；若村民本人直接聯(lián)系外地醫(yī)院，其得到接收的可能性更大。有些社區(qū)醫(yī)院會為了增加任務(wù)完成量而接收遷入人口，但是也有醫(yī)院會因指標(biāo)已經(jīng)完成、外來人口不好管理等原因而拒絕。事實上，多數(shù)流動人口的“正式遷出”并非出于主動意愿，而是由于生病住院、個人信息在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中更新而被捕捉到，在不知情的情況下“被遷出”了。
現(xiàn)有的信息系統(tǒng)難以有效應(yīng)對人口流動，這促使檔案遷移工作日趨形式化，成為村醫(yī)完成指標(biāo)、應(yīng)付檢查的手段。首先，基層醫(yī)生對流動人口的追蹤、管理十分被動。外出人口通常不會主動向村醫(yī)報備自己的行蹤，也不會主動到外地基層醫(yī)院辦理檔案遷移手續(xù)；由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與民政系統(tǒng)相分離，基層醫(yī)生無法輕易從村委會處獲得流動人口名單。因此村醫(yī)通常是以“社會人”而非“行政人”的身份得知村民外出。其次，基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)在省際之間的割裂，進一步加劇了跨省人口管理的困難。在每份檔案都要及時跟進的要求下，通過短暫遷出將外出村民暫時懸置起來成為村醫(yī)應(yīng)對上級檢查的最佳手段。
（二）服務(wù)輸出：項目規(guī)范與地方知識的張力
檔案背后是具體的人和服務(wù)，在隨訪、體檢等服務(wù)環(huán)節(jié)中，既有檢查邏輯對服務(wù)過程的滲透，亦有專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)對村莊社會結(jié)構(gòu)的調(diào)適。項目規(guī)范與地方知識的張力導(dǎo)致了兩個后果：一是檢查規(guī)范與日常話語的差異迫使村醫(yī)不斷修改檔案，以致檔案管理逐漸懸浮于服務(wù)，陷入空轉(zhuǎn)；二是項目意圖、服務(wù)內(nèi)容與百姓需求相錯位，導(dǎo)致接受服務(wù)的村民表現(xiàn)出被動，提供服務(wù)的村醫(yī)顯得“卑微”。
1. 電子隨訪：檢查邏輯對服務(wù)過程的滲透
慢性病人隨訪，指村醫(yī)必須每三個月為慢性病人測量一次血壓/血糖，并記錄服務(wù)對象的身體狀況、服藥情況和檢查結(jié)果。近年來，一些地方逐漸由紙質(zhì)隨訪轉(zhuǎn)向電子隨訪。
電子化簡化了隨訪流程。村醫(yī)在手機上就能完成各種操作，免去了繁瑣的填表過程，加上系統(tǒng)的自動補充功能，大部分問題不需要每次重復(fù)提問，一次隨訪通常10分鐘便能完成。
但是，電子化也加強了上級的監(jiān)督能力，產(chǎn)生更多技術(shù)性要求，加劇了服務(wù)過程的行政化。
第一，人臉識別技術(shù)強化了上級部門對身體在場的即時監(jiān)控。過去，村醫(yī)可以通過電話開展隨訪，不必每次入戶，還可兼顧在外人口。電子化后，嚴(yán)苛的考核體制要求每次隨訪必須進行面對面的掃臉登記以確保服務(wù)對象的身體在場。一些村醫(yī)認(rèn)為，確保病人在規(guī)定時間接受隨訪的困難甚至超過服務(wù)本身：“我們上門人家一般不會拒絕，但他們可能因為干農(nóng)活、走親戚、娛樂錯過或忘記隨訪。”由于上級監(jiān)督能力的增強，村醫(yī)不再能通過電話遠程隨訪外出人口，只將他們能按照遷出處理。
第二，頻繁的檢查考核亦給檔案管理帶來困難。在績效考核壓力下，上級官員不僅要嚴(yán)格檢查，還常與基層醫(yī)生達成“共謀”，于檢查前后提供意見，要求村醫(yī)修改檔案。由于不同官員對規(guī)范的理解存在差異，一些村民在問題回答時略顯隨意，村醫(yī)往往要反復(fù)修改之前的檔案以符合每次考核的要求。村莊日常知識的模糊性與隨訪檔案要求的精確性亦存在張力，村醫(yī)還需與村民達成“默契”，商定特定問題的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，以應(yīng)對考核。其后果是，應(yīng)付檢查的檔案工作甚至比服務(wù)本身占據(jù)更多時間精力，這造成了村醫(yī)服務(wù)過程與檔案管理的二分。
2. 下村體檢：鄉(xiāng)土邏輯對專業(yè)醫(yī)療的調(diào)適
在大多數(shù)中西部村莊，體檢以下村方式進行㉒。此時，原本醫(yī)院環(huán)境下的體檢挪移到村莊場域，經(jīng)歷與村莊文化的調(diào)適，呈現(xiàn)出去專業(yè)化和日�；卣鳌�
在體檢的動員中，村醫(yī)或村干部主要依靠自身人情威望勸說村民參加。常見的動員話語包括：體檢是“國家關(guān)心老人，給老人檢查身體，因此大家都要去”；“檢查不要錢”，是“賺的”；拜托村民幫自己一個忙，等等。 這一過程中，政治壓力、利益、人情等因素，與體檢這一醫(yī)療行為和民生服務(wù)巧妙結(jié)合到了一起。村民的年齡、經(jīng)濟條件、健康觀念、對村醫(yī)的信任程度、對公眾事務(wù)的參與程度等因素都會影響村民的體檢意愿。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展若干年后，多數(shù)村民逐漸習(xí)慣了一年一度的體檢，但也不乏少數(shù)人出于對體檢效果的不信任、對鄉(xiāng)村醫(yī)療的輕視、對查出疾病的恐懼等原因，仍然抗拒體檢。
在體檢的組織中，主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村醫(yī)發(fā)揮協(xié)助作用，有時村干部也參與其中。以湖南省S鎮(zhèn)Y村為例。2021年，全村共200多名村民接受體檢，十幾名醫(yī)護人員參與，其中10名左右醫(yī)生來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，六七名是其他村莊的村醫(yī)。村委會提供了體檢場地，村干部、小組長和本村村醫(yī)負(fù)責(zé)事前布置、事后打掃，并協(xié)助應(yīng)對意外情況。體檢包括多個環(huán)節(jié)——基本信息填寫、測量身高體重、視力檢查、抽血、測血壓、心電圖、B超與尿檢——像流水線一樣展開。衛(wèi)生院醫(yī)生進行較專業(yè)的檢查工作，村醫(yī)則負(fù)責(zé)簡單檢查與填表。體檢過程中可能遇到許多困難。由于體檢規(guī)模較大，村里沒有排號，人們有時會因為排隊問題發(fā)生矛盾與爭執(zhí)，進而遷怒于醫(yī)生。有些人體檢還沒完成，就因為不耐煩或有事直接走了。村干部不但要維護秩序，還要聯(lián)系未完成體檢的村民。檢查中，有些人因為趕時間直接在尿檢試管中灌水；有的老人擔(dān)心抽血對自己身體不好，醫(yī)生就勸他們，“血每年都會產(chǎn)生，把陳舊的垃圾血抽掉，造點新血多好”；做B超和心電圖時，有些年輕人不愿意在公共場合褪去衣物，醫(yī)生也要做好心理疏導(dǎo)，或?qū)⑺麄兊臋z查放到最后。村莊中的體檢環(huán)境是日常、熟悉、放松的，村民在其中受到的限制不多。甚至有人在體檢時嗑瓜子，把瓜子殼吐到衛(wèi)生院裝儀器的箱子里。相較于大醫(yī)院，人們對待村莊中的體檢少了幾分莊重，多了幾分隨意乃至趕集般的熱鬧。
但是在一些衛(wèi)生院的醫(yī)生看來，下村體檢卻是一種無奈之舉，給衛(wèi)生院的工作帶來了諸多不便。S鎮(zhèn)衛(wèi)生院Z醫(yī)生抱怨，村民不主動是基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的一大困難，只有不到一成人主動來衛(wèi)生院體檢。下村一是增加了衛(wèi)生院的工作量，全鄉(xiāng)鎮(zhèn)的體檢被壓縮到兩三個月內(nèi)完成，每個體檢日上午要完成100多人次的體檢服務(wù)；二是存在較大不確定性，醫(yī)生要考慮場地適應(yīng)、氣候條件和村莊特殊情況，應(yīng)對體檢過程中的意外事件，還要和村民進行額外的溝通解釋。
上述過程體現(xiàn)了鄉(xiāng)土邏輯對專業(yè)化體檢過程的調(diào)適。村醫(yī)結(jié)合農(nóng)村的地方性知識進行體檢的動員與組織，使得體檢的各個環(huán)節(jié)得以在村莊場域順利開展。例如，村醫(yī)運用人情、威望讓百姓參與體檢，用通俗的語言解釋檢查項目并勸說老人接受檢查。但是，例行化的下村體檢也使鄉(xiāng)土社會中難以避免的不確定性進入了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作環(huán)境，給其帶來額外的工作壓力，影響了衛(wèi)生院的工作節(jié)奏。
從隨訪和體檢的開展過程及實施效果看，服務(wù)下鄉(xiāng)對百姓的影響似乎較為有限。在一些村民看來，體檢更像是一年一度的公共活動，而非對自己健康的周期性檢查。尤其是老人，他們甚至不了解各項體檢環(huán)節(jié)背后的含義，也看不懂體檢單，體檢對他們來說就是跟著走一遍流程。村民期待更加“看得見”的好處，比如動員時給的小禮品或是體檢結(jié)束后發(fā)的藥品，而不是一張看不懂的體檢報告單，或者是村醫(yī)說一聲“沒問題”。有時，一兩個人在體檢中查出疾病，便會產(chǎn)生很好的宣傳效應(yīng)。除上述“不理解”外，村民對體檢結(jié)果的態(tài)度也是矛盾的：如果結(jié)果沒問題，村民可能懷疑體檢的有效性和必要性；如果體檢查出大問題，有些老人為減輕子女負(fù)擔(dān)，也不會去治療，反倒寧愿沒有參加檢查。上述情況都導(dǎo)致百姓主動體檢的動力不足，衛(wèi)生院的醫(yī)生甚至覺得自己得求著村民接受服務(wù)，有些“卑微”。
基層醫(yī)生的抱怨、百姓的不理解和矛盾心態(tài)，揭示了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目下鄉(xiāng)的普遍困境。一方面，百姓與政策設(shè)計者對服務(wù)項目意圖、內(nèi)涵的理解存在差異與錯位。百姓對服務(wù)的期待（如發(fā)藥）與服務(wù)本身（如體檢）存在落差，讓百姓產(chǎn)生服務(wù)沒有實際作用的錯覺。于是，項目的客觀有效無法轉(zhuǎn)化為百姓的主觀認(rèn)同，進一步加劇項目開展的困難與鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作壓力。另一方面，百姓對體檢結(jié)果的矛盾心態(tài)反映出基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不系統(tǒng)和不充分，百姓由于醫(yī)療費用昂貴而不愿就醫(yī)，以致不敢檢查，大大削弱了基本公共衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)起到的作用。
六、結(jié)論與討論
本文以農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為例，分析了民生保障制度如何嵌入于國家的歷史變遷之中，形成系統(tǒng)化、制度化的服務(wù)體系，并由中央頂層設(shè)計逐步落實為鄉(xiāng)村基層實踐的過程和機制。以中央和地方間專項轉(zhuǎn)移支付為基礎(chǔ)的項目制是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的體制基礎(chǔ)，并最終形成“以縣為主”的財政體制、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和考核體制，在基層通過鄉(xiāng)村醫(yī)生開展規(guī)范化服務(wù)項目，實現(xiàn)服務(wù)過程中的數(shù)字生產(chǎn)和檔案管理。技術(shù)治理的邏輯滲透進服務(wù)過程，鄉(xiāng)土邏輯亦對專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)進行了調(diào)適，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村實踐呈現(xiàn)出行政化與去專業(yè)化特征。
總體來看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村基層的實踐面臨行政成本過高、服務(wù)效率較低、村民主動性不足等多重困境。在制度設(shè)計上，高度標(biāo)準(zhǔn)化的項目設(shè)計、經(jīng)費分配和考核規(guī)范雖反映了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化”理念，但是也忽視了農(nóng)村人口構(gòu)成的特殊性、衛(wèi)生需求的地方性和健康觀念的多元性，導(dǎo)致了項目意圖與群眾需求偏好的一定錯位。在治理過程中，服務(wù)下鄉(xiāng)伴隨著監(jiān)督下鄉(xiāng)和規(guī)范下鄉(xiāng)，應(yīng)對檢查的邏輯滲透進檔案管理過程，標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范難以與復(fù)雜多元的基層治理和鄉(xiāng)土社會相耦合，檔案脫離服務(wù)自成一體，在科層系統(tǒng)內(nèi)陷入一定程度的空轉(zhuǎn)。在服務(wù)實踐中，以個人為單位的服務(wù)供給脫離家庭與社區(qū)，懸浮于人們的日常生活和村莊治理，群眾缺乏尋求服務(wù)的主動性，加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包的懸浮在一定程度上揭示了國家公共服務(wù)下鄉(xiāng)過程中的普遍困境。學(xué)界一致認(rèn)為，21世紀(jì)初的稅費改革與轉(zhuǎn)移支付制度雖起到了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、促進區(qū)域均衡的作用，但卻未能實現(xiàn)國家和農(nóng)民關(guān)系向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)型的深層目標(biāo)，反而導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)懸浮于鄉(xiāng)村社會之上的意外后果（周飛舟，2006）。與之同時發(fā)生的是基層公共服務(wù)機構(gòu)的變革。1980年代以來，我國逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立履行社會管理和公共服務(wù)職能的“七站八所”，形成了一張鏈接政府與百姓的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)，此亦成為國家權(quán)力向鄉(xiāng)土社會滲透的重要渠道（徐勇，2009）。稅費改革后，以農(nóng)業(yè)稅為支柱的“七站八所”陸續(xù)被合并、撤銷，這意味著公共服務(wù)的組織性基礎(chǔ)被大幅削弱；與此同時，國家向鄉(xiāng)村輸入的公共服務(wù)資源卻在不斷增加。在治理模式與國家職能的雙重轉(zhuǎn)型下，新世紀(jì)的服務(wù)下鄉(xiāng)需要依托于一套新的運作邏輯和組織基礎(chǔ)得到實現(xiàn)。運作邏輯上，服務(wù)下鄉(xiāng)減少了對總體性社會力量的依賴，轉(zhuǎn)向了理性化的技術(shù)治理。組織形式上，一方面許多服務(wù)資源通過大型項目或個人賬戶落地，另一方面仍有一些社會服務(wù)必須由服務(wù)機構(gòu)來提供，由此促進了基層服務(wù)組織的行政化轉(zhuǎn)型。但是，在技術(shù)理性進入鄉(xiāng)土社會之際，公共服務(wù)的供給產(chǎn)生了前述的種種困境。從根本上看，這是由于基層治理尚未成功轉(zhuǎn)型，無力承接服務(wù)型政府對鄉(xiāng)村社會大量的資源輸入。
那么，如何能夠提高鄉(xiāng)村社會對公共服務(wù)的承接能力，破除服務(wù)懸浮化的困境？我們認(rèn)為，可以從家庭、社區(qū)、制度三個層面完善項目實踐機制，讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)能夠真正嵌入農(nóng)民的日常生活以及村莊的社會治理。家庭層面，家是社會生活和基層治理的單位，可以動員家庭成員參與家人的健康管理之中，例如讓子女督促老人按時用藥、檢查，提高老人對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉度和接受度。村莊層面，一方面應(yīng)當(dāng)回應(yīng)區(qū)域性的公共衛(wèi)生需求，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與村莊養(yǎng)老、地方病防治、人居環(huán)境整治等公共服務(wù)有機整合；另一方面應(yīng)該在服務(wù)之中激發(fā)基層社會的公共性，動員村干部和村民共同參與到下村體檢、健康教育等集體性的公共衛(wèi)生活動之中，讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)成為提升村莊共同體凝聚力、推進基層治理的抓手。最后，制度層面也有諸多待完善之處。例如應(yīng)當(dāng)對績效考核指標(biāo)進行優(yōu)化、精簡，抓關(guān)鍵指標(biāo)，避免過細的過程監(jiān)督，從而減輕驗收壓力，讓基層醫(yī)生能將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)中。醫(yī)藥衛(wèi)生體制方面，需完善轉(zhuǎn)診制度、基本藥物制度和醫(yī)療保險制度㉓，降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)民不至于為了省錢看病而不敢體檢、不愿體檢。在城鄉(xiāng)中國的結(jié)構(gòu)下，做好流動人口的信息登記和服務(wù)工作，改進對流動人口的管理模式，避免3億多規(guī)模的流動人口被城鄉(xiāng)兩端的基層服務(wù)機構(gòu)同時忽略㉔，無法享受到充分的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
在家國一體、城鄉(xiāng)中國的社會底色下，農(nóng)村民生保障體制的建設(shè)，除了依托技術(shù)治理手段，亦需嵌入家庭與村莊共同體之中，以實現(xiàn)與個體的“最后一公里”對接。這一過程能夠激發(fā)各個主體在服務(wù)下鄉(xiāng)中的社會參與，從而推進基層治理轉(zhuǎn)型與新型國家-農(nóng)民關(guān)系的構(gòu)建。其實踐仍面臨著重重挑戰(zhàn)，有待學(xué)界與政策部門的深入探索。
本研究仍然存在一些遺留問題。第一，基本公共衛(wèi)生服務(wù)旨在通過技術(shù)治理手段建立重點人群健康管理的長效體制，本文主要對普遍的服務(wù)運作機制進行論述，對鄉(xiāng)村基層實踐的分析圍繞檔案管理與服務(wù)供給兩個環(huán)節(jié)展開，對特定群體的健康需求及其完整的健康管理過程未進行深入描述和分析。第二，基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成，與其他醫(yī)療衛(wèi)生體制密切聯(lián)系，本文主要在項目制視角下圍繞狹義的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目展開分析，后續(xù)研究可以將廣義的衛(wèi)生工作納入視野，分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體性運作情況。
注釋
① 見2009年多部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），https://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm。
② 本文社會政策的“自性”概念主要參考王思斌的觀點，指社會政策不同于其他政策的本質(zhì)性特征，即“社會性”，包括為了民生的基本理念、面對和解決基本民生問題、促進社會政策功能的發(fā)揮等內(nèi)容。社會政策“自性”的程度反映了社會政策社會性的程度（王思斌，2019）。
③ 因素法，即在分配專項轉(zhuǎn)移支付過程中根據(jù)各種客觀因素并制定權(quán)重，設(shè)計一個分配公式，并據(jù)此對各地區(qū)分配專項轉(zhuǎn)移支付。
④ 從1949年到1978年，中國嬰兒死亡率從195‰降到41‰，人均預(yù)期壽命從35歲提高到68歲（聯(lián)合國開發(fā)計劃署，1997：9），城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距大大縮減。
⑤見陳美霞：《梳理中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的變化》，2006年，http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2145；陳美霞：《大逆轉(zhuǎn)：中華人民共和國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，2014年，https://www.hswh.org.cn/wzzx/llyd/ls/2013-05-17/20919.html。
⑥方小平用“緊急規(guī)訓(xùn)國家”（an emergency disciplinary state）指代在20世紀(jì)60年代中國的霍亂病防治中，“由自上而下的領(lǐng)導(dǎo)、垂直的官僚體系和基層的社會組織構(gòu)成，通過集中的政治權(quán)力、行政系統(tǒng)主導(dǎo)以及地方社會的細胞化結(jié)構(gòu)”形成的一種強大機制（方小平，2022）。
⑦ 見1992年《衛(wèi)生部關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。
⑧ 見2002年《進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號）。見https://www.gov.cn/govweb/ztzl/fupin/content_396736.htm。
⑨ 見《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項補助資金管理辦法的通知》（財社〔2022〕31號）。見http://sbs.mof.gov.cn/zhengcefabu/202205/t20220520_3811940.htm。
⑩ 見《財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于提前下達2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金預(yù)算的通知》（財社〔2022〕52號）。根據(jù)文件，2022年補助資金分配面向的常住人口140977萬人，但是文件并未標(biāo)明該常住人口數(shù)量的計算方式。見http://sbs.mof.gov.cn/zxzyzf/ggwsfwbzzj/202205/t20220527_3813602.htm。
⑪ 見《財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于提前下達2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金預(yù)算的通知》（財社〔2022〕52號）（來源同上）。
⑫ 見《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省基本公共服務(wù)領(lǐng)域省與市縣共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（鄂政辦發(fā)[2018]76號）。見http://www.hubei.gov.cn/zfwj/ezbf/201811/t20181129_1713571.shtml。
⑬ 見《河北省財政廳 關(guān)于提前下達2021年省級公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金預(yù)算指標(biāo)的通知》（翼財社〔2020〕203號），見http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202101/t20210108_1368443.html；《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理使用實施細則》（翼財規(guī)〔2020〕20號），見http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202010/t20201015_1319098.html。
⑭ 河北省W縣是中西部地區(qū)較具代表性的縣。2020年，全縣常住人口約54.5萬人，城鎮(zhèn)化率為48.97%；全縣地區(qū)生產(chǎn)總值190億元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均可支配收入為40919元、18065元。財政上，2019年W縣一般公共預(yù)算收入約13億元，其中稅收收入約8億元，一般公共預(yù)算支出約40億元，本級稅收收入占一般公共預(yù)算收入的61.5%，占一般公共預(yù)算支出的20%，與典型中西部縣相近，很大程度上依賴上級轉(zhuǎn)移支付。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任上，中央承擔(dān)60%的支出責(zé)任。
⑮ 數(shù)據(jù)來源：《中國人口普查年鑒—2020》，見http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。
⑯ 根據(jù)《2020中國衛(wèi)生統(tǒng)計健康年鑒》，從2008年到2018年，城市人口的慢性病患病率從205.3‰上升到334.9‰，農(nóng)村從140.4‰上升到352.1‰。2018年，農(nóng)村高血壓和糖尿病的患病率高達173.1‰和38.8‰。
⑰ 目前國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品補助、一般診療三部分。
⑱ 見《衛(wèi)生部 財政部關(guān)于加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕112號）。
⑲ 根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號）：“原則上，地方考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不少于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)體系的內(nèi)容，考核標(biāo)準(zhǔn)不低于國家要求，考核方法要具有可操作性。”
⑳ 供縣級參考的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)體系》進一步將四大指標(biāo)細分為三級指標(biāo)，其中項目執(zhí)行指標(biāo)占據(jù)主體（共31項），涵蓋大部分服務(wù)項目的考查規(guī)定；結(jié)果指標(biāo)相對較少（共7項），包括健康檔案動態(tài)使用率、三類重點人群管理效果、以及知曉率和滿意率三大類。
㉑ 信息來自對X縣衛(wèi)健局干部的訪談。
㉒ 體檢通常在每年四五月份開展，主要面向65歲以上老年人，一些村莊會將低保戶、脫貧戶也納入進來。
㉓ 由于醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系的割裂、不同制度理念之間的矛盾，基本公共衛(wèi)生服務(wù)未能與其他醫(yī)療衛(wèi)生制度形成合力，執(zhí)行效果受限。例如，以“預(yù)防為主”為原則的基本公共衛(wèi)生服務(wù)與以大病統(tǒng)籌為核心的醫(yī)療保險制度存在理念上的矛盾和制度銜接上的困難，后者以分擔(dān)大病風(fēng)險為主要目的，對基本醫(yī)療服務(wù)的報銷力度較低，不利于百姓養(yǎng)成定期檢查的習(xí)慣和預(yù)防保健的觀念，限制了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進一步作用。
㉔ 根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國流動人口規(guī)模達3.76億。見http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。
㉕ 中外文人名（機構(gòu)名）對照：邁克爾·曼（Michael Mann）；王延中（Wang Yanzhong）；龍玉其（Long Yuqi）；豪厄爾（Howell）；達克特（Duckett）；希普格雷夫（Hipgrave）；世界銀行（World Bank）；聯(lián)合國開發(fā)計劃署（The United Nations Development Program，簡稱 UNDP）。
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The Suspension of a Program Package: the Institutional Evolution and Practice Logic of Basic Public Health Service in Rural China
Xu Chenxia and Jiao Changquanb
(a. Department of Sociology, Peking University; b. College of Marxism, Peking University)
Abstract: The basic public health service, as an important part of national basic public service system and the reform of medical and health system, is implemented through the program system from top to bottom. In terms of fiscal system, the earmarked funds for basic public health service, allocated from multi-level governments by factors, are centralized to county department and then assigned to health institutions which are responsible for the healthcare service. Under a county-based health care system, the hierarchical division of labor, program-based subsidies, as well as indexing performance evaluation are closely linked with each other under a county-based health care system. In local practice in rural areas, the technical rationality and the orientation of standardization contained in the program system together infiltrated into the process of service delivery through archive management. As a result, the archive becomes the manipulative tool in the collusion between officials and village doctors. In the process mentioned above, the program intention deviates from public demand. These standardized archives are then mismatched with ambiguous rural society, and healthcare is furthermore separated from daily life and local governance, resulting in the unexpected consequence of the suspension of program package over rural society.
Keywords: Basic public health service, Program package, County-based, Suspension
作者：徐陳晰，北京大學(xué)社會學(xué)系博士，13609592015，xucx@stu.pku.edu.cn，北京市海淀區(qū)頤和園路5號（100871）；焦長權(quán)，北京大學(xué)馬克思主義學(xué)院助理教授，15210594523，jiaochangquan@pku.edu.cn，北京市海淀區(qū)頤和園路5號資源東樓1523（100871）。
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