當(dāng)前位置：文章首頁 >> 三農(nóng)之外 >> 國際視野 >> ——全球視野下的勞工、區(qū)域差異、醫(yī)療以及革命史問題（三）
【按】：自金融危機(jī)爆發(fā)以來，醫(yī)療問題現(xiàn)在已經(jīng)成為美國財政體系上的吸金黑洞，奧巴馬所推行的醫(yī)療改革法案舉步維艱。而當(dāng)前中國也面臨著醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用居高不下等問題。既然有了美國在醫(yī)保問題上的前車之鑒，我們應(yīng)該有所警惕、避免重蹈覆轍。觀察者網(wǎng)就美國的醫(yī)療問題，特訪談在美國工作、生活多年的陳平教授，以他的親身經(jīng)歷和身為經(jīng)濟(jì)學(xué)家的眼光，談?wù)勅绾慰创t(yī)療體制問題上的“美國教訓(xùn)”。
美國真實(shí)債務(wù)究竟有多大？
觀察者網(wǎng)：陳老師，在一般人的印象中，提起美國的醫(yī)療體系的第一印象肯定是“先進(jìn)”，但是您卻曾經(jīng)提到，醫(yī)療是造成美國競爭力下降的因素的主要因素。而我們知道，美國現(xiàn)在面臨的最大困難是金融危機(jī)和債務(wù)危機(jī)，那么二者間有什么關(guān)系嗎？
陳平：要理解美國話語權(quán)的來源，可以研究美國政府和學(xué)術(shù)界在金融和債務(wù)問題上合謀造假的能力。美國金融學(xué)制造的一個神話，是美國國債的利率是無風(fēng)險利率。在金融危機(jī)期間，美國可以大印鈔票來推行零利率貨幣政策，發(fā)展中國家卻不得不提高利率來抵制輸入型通脹，這利率的一低一高，當(dāng)然是有利于西方的金融寡頭，打擊的是發(fā)展中國家的中小企業(yè)。為什么美歐日等發(fā)達(dá)國家可以用低利率發(fā)債，發(fā)展中國家卻愿意接受西方低利率的債卷，在于不明真相的民眾相信了西方媒體制造的假象，似乎國家償債的能力是以GDP為標(biāo)準(zhǔn)，而非以政府收入為標(biāo)準(zhǔn)。這是違反經(jīng)濟(jì)學(xué)常識的。例如，按照荷蘭經(jīng)濟(jì)史家麥迪遜的數(shù)據(jù)，中國1900年的GDP為2182億美元，是英國GDP的118%。但是1901年庚子賠款的數(shù)額高達(dá)4.5億兩白銀，是清政府12年的財政收入，清政府只能要求30年還清。西方列強(qiáng)用炮艦強(qiáng)加給中國的巨額賠款，使中國國力急劇下跌，到1950年中國GDP依然只有1900年的水平。我們下面可以看到，發(fā)達(dá)國家所謂第三產(chǎn)業(yè)的巨大GDP，其中很大部分不代表國家的競爭能力，而是現(xiàn)代病或熵。所以發(fā)達(dá)國家的名義人均GDP越高，競爭能力可能并不高，償債能力可能更低。
醫(yī)療體制問題，是美國普通公眾及政黨都非常關(guān)注的最重要的議題之一。為什么？因?yàn)槊绹t(yī)療黑洞是美國債務(wù)危機(jī)的主要原因。依據(jù)美國中央情報局的數(shù)據(jù)，美國2012年的GDP為15.6萬億美元，公共債務(wù)是11.5萬億，占GDP的73.6%。但這個數(shù)字只包括“公眾”（非美國政府）擁有的債務(wù)，主要是外國政府購買的美國財政部債券。如果加上美國州政府的債務(wù)，以及美國政府各機(jī)構(gòu)間的債務(wù)，其中主要的醫(yī)療和社保機(jī)構(gòu)造成的債務(wù)，國債數(shù)將增加GDP的三分之一，即GDP的107%。而根據(jù)美國前里根總統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)顧問、波斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Laurence Kotlikoff 2011年為國際貨幣基金組織做出的估計，美國目前真實(shí)債務(wù)為211萬億美元，是當(dāng)年GDP的14倍，是美國目前年度財政稅收的86倍。這個數(shù)據(jù)與官方數(shù)據(jù)的差距主要是因?yàn)獒t(yī)療和福利的隱形債務(wù)缺口都計算在表外。美國上市公司的總市值為15.6萬億美元，海外投資4.8萬億美元，但是外債有14.7萬億美元。換言之，假如中國和其他發(fā)展中國家用八國聯(lián)軍的辦法用武力逼債，美國事實(shí)上已經(jīng)破產(chǎn)了。美國經(jīng)濟(jì)仍然能夠運(yùn)行，在于美國武力和美國媒體繼續(xù)制造美國優(yōu)越論的神話，使許多國家和人民繼續(xù)購買美國債卷和接受美元。一旦神話破滅，結(jié)果就是金融危機(jī)。美國民眾單單在2008年危機(jī)中因?yàn)樨敻豢s水就導(dǎo)致11萬億美元的金融資產(chǎn)煙消云散。
要知道美國醫(yī)療和福利體制的問題，可以看看美國2012年的政府預(yù)算，財政收入2.5萬億美元，財政支出3.6萬億美元，透支44.5%。財政支出中最大的開支是醫(yī)療福利，近60%，其次是軍費(fèi)，約25%，民生開支，包括能源、環(huán)境、農(nóng)業(yè)、交通、住房等不到12%。美國2008年金融危機(jī)造成的損失約13萬億美元，給美國政府未來十年造成的財政窟窿約8萬億美元。和軍費(fèi)、金融危機(jī)造成的負(fù)擔(dān)相比，美國居高不下的醫(yī)療成本是過去三十年迫使美國企業(yè)出走、導(dǎo)致美國老百姓就業(yè)困難的主要原因。中國必須警惕美國的現(xiàn)代病，尤其是醫(yī)療體制的弊病。
美國的醫(yī)療成本和法制神話
美國話語權(quán)的第二個神話是西方的法制可以保障社會的富裕和公平。一個重要的理論是芝加哥大學(xué)的諾獎經(jīng)濟(jì)學(xué)家科斯的交易成本理論。他宣稱，市場產(chǎn)權(quán)的自由交易可以降低交易成本，解決社會沖突，而無需政府和民眾的干預(yù)。但是另一位諾獎經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯研究了美國的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，美國交易成本（包括金融、法律、會計等行業(yè)的產(chǎn)出）占GDP的比例，100年來翻了一番，從1870年的不到25% 增加到1970年的大于50%。換言之，美國目前GDP的一半以上，或非傳統(tǒng)的所謂服務(wù)業(yè)，生產(chǎn)的是交易成本，即經(jīng)濟(jì)活動的摩擦力，而非有用功。而交易成本中最大的一項，是美國社會熱衷打官司的成本，尤其是醫(yī)療官司。
美國的醫(yī)療成本是世界上最高的國家，目前美國每年的醫(yī)療成本，人均8600美元，占GDP 的18%。奧巴馬醫(yī)改前，還有約占總?cè)丝?span lang="EN-US">16%的5000萬人無醫(yī)保。相比之下，美國每年的直接軍費(fèi)開支約6800億美元，約占GDP 4.4% ，而福利成本更高，約占GDP 的35%。
去年英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志的一篇文章分析三大汽車公司破產(chǎn)的原因，認(rèn)為主要是受美國人均醫(yī)療費(fèi)過高所拖累。因?yàn)槊绹鴦诠さ墓べY與德日韓等競爭對手的工資相當(dāng)，但是醫(yī)療福利負(fù)擔(dān)要高1倍。即使技術(shù)水平相同，成本競爭必然落敗。因此美國的醫(yī)療的問題，不僅僅是老百姓的滿意度和不平等的問題，而且美國債務(wù)危機(jī)的主要原因，也拖垮了美國的核心競爭力。
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)制造的一個神話是私有制的效率最高。醫(yī)療是最大的反例。按照《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志的分析，私有制的美國醫(yī)療成本是歐洲混合制醫(yī)療的2倍，是公有制的日本英國的3倍。美國的醫(yī)院、保險機(jī)構(gòu)都是私有化經(jīng)營，技術(shù)投入，資金投入全球最高，然而社會效果是最糟糕的，美國的人均預(yù)期壽命，僅比中國高出一點(diǎn)點(diǎn)，只有78歲，排在所有發(fā)達(dá)國家末尾，各項常見病多發(fā)病的發(fā)病率也名列前茅。這也是我為什么反對自由派市場原教旨主義說法，認(rèn)為國有的無效率，私有的才有效率。美國的醫(yī)療企業(yè)集團(tuán)不僅醫(yī)療效率低，社會效果更差，是經(jīng)濟(jì)的虧損黑洞。不改變美國的醫(yī)療體制，美國病無藥可醫(yī)。
醫(yī)院是事實(shí)上的盈利機(jī)構(gòu)
觀察者網(wǎng)：我們曾經(jīng)翻譯過《時代周刊》一篇名為“醫(yī)療賬單如何摧毀美國人的生活”的報道，文中，作者曾說，休斯頓的十大企業(yè)，五家是醫(yī)院，金融竟然擠不上位置。金融既然這么強(qiáng)大，怎么會出現(xiàn)這種情況呢？
陳平：我在美國呆了三十多年，因?yàn)殚L跑醫(yī)院，是個老病號，又在美國、中國、歐洲、日本等地做科研。所以我對美國醫(yī)療的各種弊病有親身體驗(yàn)。
我到美國留學(xué)后得了20多年的胃潰瘍，先后胃出血過十次，在美國、中國、香港都住過院，也實(shí)地考察過歐洲和臺灣的醫(yī)院。美國醫(yī)院的臨床效果是最糟的，雖然美國醫(yī)院的房子最大，設(shè)施最好，收費(fèi)最高。在美國做一次胃鏡檢查，通常都要全身麻醉，我按照國內(nèi)的習(xí)慣，只要局部麻醉，檢查的有效時間都只有幾分鐘，現(xiàn)在美國扣除醫(yī)保自付還要花1000多美金，如果沒有醫(yī)保，自費(fèi)要3000-5000美金。中國只要300塊人民幣。這還只是檢查，還沒看病。讀者可能認(rèn)為，美國看病貴很合理，因?yàn)槊绹墓べY高。這種看法是不對的。因?yàn)橹圃鞓I(yè)的產(chǎn)品可以出口，產(chǎn)品定價是國際競爭機(jī)制，反映的是產(chǎn)品的國際競爭力。但是，餐館和醫(yī)療的服務(wù)不能出口，定價反映的是當(dāng)?shù)氐纳鐣h(huán)境。這是為什么美國人現(xiàn)在大量到加拿大甚至印度看病，因?yàn)槊绹尼t(yī)療又貴又不好。
《時代周刊》今年年初一長篇文章，談美國醫(yī)療成本，事實(shí)上只講了一個美國醫(yī)療體制相對最不重要的原因：就是美國的醫(yī)藥定價缺乏透明度。
我的經(jīng)歷可以證明美國的藥價和療效沒有關(guān)系。美國賺錢最多的藥就是我吃的抗胃酸藥。80年代每月30片的價格約10多美元。此后每推出一代新藥就漲價30-50%，目前已達(dá)幾百美元。但是美國醫(yī)生告訴我，這些處方藥的療效沒有本質(zhì)差別，中國專家告訴我新藥的副作用更大，不如回到第一代的非處方藥，而且要劑量減半，買上海生產(chǎn)的藥每月才4元人民幣。價格相差幾百倍，而且長遠(yuǎn)的效果更差。
事實(shí)上，美國醫(yī)療成本為什么那么高，一個基本原因是美國的醫(yī)院名義上是非盈利機(jī)構(gòu)，實(shí)際上是最賺錢的機(jī)構(gòu)。保險公司和醫(yī)院綁成利益集團(tuán)，目的就是賺錢。我所在的德克薩斯州首府奧斯汀是美國的科技硅丘。加州硅谷的房價太高，逼得許多高科技企業(yè)遷到德州。德克薩斯大學(xué)的癌癥醫(yī)學(xué)中心占地600英畝，由41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，稱得上是美國和世界上最大的醫(yī)學(xué)中心之一，富裕程度可比華爾街的金融集團(tuán)。在這里看病貴的出奇，如果沒有醫(yī)保，根本看不起病。這些醫(yī)院的教授的年薪是做科研人員的好幾倍。美國醫(yī)療成本的高昂，源于美國的醫(yī)療體系是私有制下的壟斷體系，所以時代周刊揭露的醫(yī)療價格，不透明價格的根源在于壟斷價格。依據(jù)美國勞工部的數(shù)據(jù)，美國平均年薪按專業(yè)排名，排在第1到第10位，以及第13到19位的都是醫(yī)生，企業(yè)總裁都只排在11位，石油工程師排名第20位，物理學(xué)家只有47位。其中，排名第一的是麻醉師（年薪23.3萬美元），第二的是外科醫(yī)生（22.1萬美元）, 排名第9的家庭醫(yī)生也有18.1萬美元，高于排名11位的CEO（17.7萬美元）和排名20位的石油工程師（14.7萬美元）。我的家庭醫(yī)生經(jīng)過30年的交往，最終成為我的朋友。因?yàn)樗浅Ｏ胫罏槭裁疵绹t(yī)療的效率不如中國。他告訴我，醫(yī)生如此高的收入，實(shí)質(zhì)上是在給保險公司和訴訟律師打工，因?yàn)獒t(yī)生要給保險公司交巨額的醫(yī)療訴訟保險，否則，輸?shù)粢粓龉偎�，就可能傾家蕩產(chǎn)。例如收入排名第3的婦產(chǎn)科醫(yī)生，在美國福羅里達(dá)州2009年的平均年薪是18萬美元，但是買醫(yī)療事故保險的費(fèi)用每年高達(dá)8萬5千到14萬2千美元，占年薪的47-79%！這是為什么美國醫(yī)院和醫(yī)生都想方設(shè)法賺錢，而非為公眾健康服務(wù)的基本原因。即便如此，美國醫(yī)療訴訟成本從1975年以來年增12%，是GDP增長率的4倍！
美國名義上是自由國家，但是在看病選擇醫(yī)生的自由和醫(yī)生信息的透明度上，美國比中國的看病選擇度小很多。在美國，如果買了醫(yī)療保險，保險機(jī)構(gòu)會給一個推薦醫(yī)生名單。每科的醫(yī)生選擇只有幾個，超出范圍的醫(yī)生不給報銷。不同醫(yī)院和醫(yī)生的收費(fèi)相差很大。沒有合同關(guān)系的醫(yī)生，即使自己有錢付費(fèi)，預(yù)約看病也要提前幾個月。根本不可能像中國那樣，任何人可以到任何大城市的大醫(yī)院看病，而且收費(fèi)受國家管制，差別很小。在中國看專家門診，醫(yī)生是主任還是副主任醫(yī)師，擅長看什么病都公開透明，但美國的醫(yī)生背景信息不公開，你能知道的只有所獲得的專業(yè)醫(yī)師資格，以及哪個醫(yī)學(xué)院哪年的畢業(yè)生，病人真正關(guān)心的醫(yī)生信譽(yù)完全不知道，只能從病友中了解點(diǎn)皮毛。由于年資高的醫(yī)生病人配額已滿，不再接受新病人，所以事實(shí)上你只能選擇離家最近的最年青的醫(yī)生。
美國的醫(yī)生收入雖然高，他的心思卻不是如何給你看病對癥下藥，卻是怎么用標(biāo)準(zhǔn)藥方打發(fā)你，為的是防止你告他的狀。中國醫(yī)療體制，是先看病再付款，所以給你檢查的項目越多越好，小病往往就看成了大病。美國買醫(yī)療保險是先繳費(fèi)，后看病。所以，醫(yī)生檢查項目越少，介紹�？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診越少，提保險公司省錢越多，保險公司的利潤就越高。所以你在美國看病，得自己要求檢查項目，否則醫(yī)生盡量少檢查。為什么美國醫(yī)生的利益站在保險公司一邊，而不站在病人一邊？因?yàn)槊绹t(yī)生也要向保險公司談判繳費(fèi)，為的是在醫(yī)療訴訟中由保險公司買單。但是保險費(fèi)也沒有統(tǒng)一規(guī)定，而是醫(yī)生和保險公司再次博弈。為了增加價格談判的話語權(quán)，美國的個體醫(yī)生組成聯(lián)合診所，和保險公司集體談判，以增加談判能力。保險公司根據(jù)醫(yī)生過去的看病記錄來定保費(fèi)。如果醫(yī)師檢查多、開藥多，醫(yī)生的保費(fèi)就要增加。一旦發(fā)生醫(yī)療訴訟，保險公司總是找理由拒付來省錢。
如果醫(yī)生不按標(biāo)準(zhǔn)流程行醫(yī)，即使有對癥下藥的良好動機(jī)，也會帶來引火燒身的后果。這導(dǎo)致醫(yī)生開藥方，盡量按照美國保險公司的標(biāo)準(zhǔn)程序、標(biāo)準(zhǔn)處方、標(biāo)準(zhǔn)藥量開，治不好，跟他沒關(guān)系。所以醫(yī)生最避險的辦法，就是有病盡量少給你檢查，除非你自己懷疑有更重的病情，醫(yī)生怕你告他，才多給你做檢查。這就逼得病人得自己給自己診斷，自己給自己找理由花錢，別指望美國醫(yī)生會設(shè)身處地為病人著想。我的胃潰瘍二十多年治不好，西方所有的胃潰瘍理論在我身上試驗(yàn)都不起作用。醫(yī)生先說我胃酸過多，給我切了三分之二的胃，還是胃酸過多。接著吃抗酸藥，吃了二十多年，不能根治，藥一停，就胃出血。后來我查到一篇論文，說胃潰瘍有可能是細(xì)菌引起的。我拿著論文去找家庭醫(yī)生，他承認(rèn)有這個理論。你不提，他從不給你檢查有無致病的細(xì)菌。你知道了，那就趕快給你殺菌試試，新的檢查再過一遍，還是沒效果，還是維持原樣。最后，還是回國用中醫(yī)調(diào)養(yǎng)和打太極拳有效果。
美國私人醫(yī)療保險體制的本質(zhì)，是只保不生病的人。醫(yī)療保險賺錢的訣竅，就是把一切可能生病的人排除在外。美國號稱的選擇自由是每次你可以在幾家保險公司之間選擇，但是許多保險公司有一個共同條款，叫做不理賠以前已經(jīng)發(fā)生過的病。即使小小的胃出血，你有過病史就不敢換保險公司。個體戶小業(yè)主沒有談判能力，保費(fèi)就高。打零工或失業(yè)根本買不到保險。即使高收入的自由職業(yè)者，以前如果生過某病，這次買保險，這個病就不在醫(yī)保范圍內(nèi)。這就逼得美國人，為了醫(yī)保，不得不尋找工資較低的公務(wù)員或大公司的職位，因?yàn)檎畽C(jī)構(gòu)和大公司，和保險公司談判的話語權(quán)較高，保費(fèi)相對較低。結(jié)果是美國的大公司和大工會，最反對奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療改革，因?yàn)樗麄円S護(hù)現(xiàn)有體制下的特權(quán)。
我這個老病號在美國能活到現(xiàn)在，因?yàn)槲蚁仍诘驴怂_斯大學(xué)奧斯汀分校，后來是我愛人在州政府環(huán)保單位工作，才能維持醫(yī)療保險。但是醫(yī)藥費(fèi)仍然是最大的負(fù)擔(dān)。如果離開大學(xué)或州政府，就可能看不起病，有病付不起保費(fèi)就要破產(chǎn)。美國老人宣布破產(chǎn)的原因，四分之一是醫(yī)療賬單付不起。一般人申請破產(chǎn)的原因，50%是醫(yī)療賬單付不起。
[1] [2] 
相關(guān)文章相關(guān)評論發(fā)表評論
